【精彩病例分析】（9）藏身心房内的“老鼠”

编辑：爱心如歌来源：好意心超平台

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读者反映小菜鸟写的病例分析前奏太长了，读了好半天才切入主题。好吧，这期小菜鸟决定不再啰嗦，一言不合就上图。

图1：“老鼠”和“鸡蛋”

通过这张图片大家看到了什么？

——“老鼠”？对！左图：心尖四腔心切面显示心房内有一只“老鼠”。

——那么，“老鼠”在干什么？

——想偷“鸡蛋”？

——完全正确！右图：心底短轴切面显示左心耳处有一个“鸡蛋”。

那么，这藏身心房内的“老鼠”和“鸡蛋”到底是什么？粘液瘤？血栓？像雾像雨又像风，唉！脑乱了……

一起来看看病例资料吧！

病例资料

患者女，47岁，既往患有风湿性心脏病二尖瓣狭窄，9年前曾行二尖瓣球囊扩张术介入治疗。

图2：左图，胸骨旁左心长轴切面显示二尖瓣增厚、反射增强，舒张期呈“气球”样向左室侧突出。扩大的左心房内可见血栓形成；右图，二尖瓣水平左室短轴切面显示二尖瓣增厚、反射增强，舒张期二尖瓣开放呈鱼口状

图3：左图，心尖四腔心切面显示二尖瓣增厚、反射增强，扩大的左心房内可见血栓形成；右图，同一切面CDFI显示二尖瓣口舒张期五彩镶嵌的湍流信号

猜到“老鼠”是什么了吗？虽然“老鼠”附着在房间隔上，那可是粘液瘤喜欢居住地方，但是因为患者有风湿性心脏病二尖瓣狭窄，所以还是优先考虑血栓吧；再者，左心耳内也有类似的稍强回声光团——“鸡蛋”，进一步证实，房间隔处的“老鼠”，应该就是血栓。

——那么，这只“老鼠”为什么能像粘液瘤一样附着在房间隔上呢？难道它有特异功能？右心房内有什么怪异吗？

——房间隔缺损？

——猜对了！患者9年前曾行二尖瓣球囊扩张术介入治疗，造成了医源性房间隔缺损。那个房间隔缺损的地方长出了血栓，并向两侧心房蔓延，就形成了大家看到的附着在房间隔上的“老鼠”，准确地说，是卡在房间隔缺损里的“老鼠”，“老鼠”的身体在左房，尾巴却在右房，呈水草样飘动（有点可惜，没留存动态图……）。此外，因二尖瓣重度狭窄造成了继发性重度肺动脉高压（三尖瓣反流压差测值为83mmHg）。

现在，是时候给大家介绍一个罕见的新名词了：骑跨血栓。双房内骑跨血栓极为罕见，常由矛盾性栓塞引起。矛盾性栓塞是指体循环静脉系统或右心的栓子通过右向左分流进入左心造成的动脉栓塞。据报道，矛盾性栓塞的发病率占动脉栓塞的2%~16%，多数是由于右心系统的栓子在右房压增高时通过卵圆孔未闭进入左心所致。

本例患者因二尖瓣球囊扩张术造成医源性房间隔缺损，一般情况下心房水平呈左向右分流，当患者出现肺动脉高压，右心房压力增高时，可暂时呈右向左分流。因二尖瓣口重度狭窄，左房内血液淤滞形成血栓，血栓可随着左向右分流进入右心房，也可因肺动脉高压随右向左分流入左心房，而嵌顿于房间隔缺损处。

本病需要与心房粘液瘤鉴别。粘液瘤可发生在心腔任何部位，最常见的部位为房间隔卵圆窝附近，一般有蒂，形态可变，活动度较大。本病例经溶栓抗凝治疗两周后复查，心房内团块明显缩小，进一步证实为血栓性病变。