2015年自身免疫性肝炎诊断和治疗共识33条推荐意见

中华医学会肝病学分会

中华医学会消化病学分会

中华医学会感染病学分会

为进一步规范我国AIH的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家制订了《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（2015）》。本共识旨在帮助医师在AIH诊治工作中做出合理决策。临床医师应充分了解本病的临床特点和诊断要点，认真分析单个病例的具体病情，进而制订出全面合理的诊疗方案。

1AIH主要表现为慢性肝炎、肝硬化，也可表现为急性发作，甚至急性肝功能衰竭。因此，原因不明的肝功能异常患者均应考虑存在AIH的可能。（1B）

2拟诊AIH时应检测肝病相关自身抗体，并可根据自身抗体将AIH分为两型：1型AIH呈ANA、ASMA或抗-SLA阳性，2型AIH呈LKM-1和（或）LC-1阳性。（1B）。

3拟诊AIH时应常规检测血清IgG和（或）g-球蛋白水平，血清免疫球蛋白水平对诊断和观察治疗应答有重要价值。（1B）

4应尽可能对所有拟诊AIH的患者进行肝组织学检查以明确诊断。AIH特征性肝组织学表现包括界面性肝炎、淋巴-浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变和淋巴细胞穿入现象等。（1B）。

5AIH患者常并发其他器官或系统性自身免疫性疾病。（1C）

6AIH的诊断应结合临床症状与体征、血清生物化学、免疫学异常、血清自身抗体以及肝脏组织学等进行综合诊断，并排除其他可能病因。（1A）

7简化积分系统可用于我国AIH患者的临床诊断，具有较高的灵敏度和特异度。但遇到临床表现、血清生物化学指标和免疫学或肝组织学不典型的病例时，可使用综合评分系统进行评估。（1B）

8诊断AIH时需注意与药物性肝损伤、慢性HCV感染、Wilson病和非酒精性脂肪性肝炎等肝脏疾病进行鉴别，合并胆汁淤积表现时需与PBC、PSC和IgG4相关硬化性胆管炎等鉴别。（1A）

9治疗目标是获得生物化学缓解[血清氨基转移酶、IgG和（或）γ-球蛋白水平均恢复正常]和肝组织学缓解，防止疾病进展。（1B）

10中重度AIH、急性表现、活动性肝硬化等活动性AIH患者均建议行免疫抑制治疗。（1A）

11以肝组织学为依据，存在中、重度界面性肝炎的患者应行免疫抑制治疗。轻度界面性肝炎的年轻患者亦推荐行免疫抑制治疗，而存在轻度界面性肝炎的老年（>65岁）患者可暂不予免疫抑制治疗。（1B）

12对于无疾病活动或自动缓解期的AIH、非活动性肝硬化可暂不考虑行免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔3～6个月随访1次）。（2C）

13一般选择泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治疗方案。推荐泼尼松（龙）初始剂量一般为30~40 mg/d，4~6周内逐渐减至15 mg/d，并以5~7.5 mg/d维持；硫唑嘌呤剂量为 50 mg/d或1mg.kg-1.d-1，可尝试在维持治疗中完全停用泼尼松（龙）而以硫唑嘌呤单药维持治疗。（1B）

14选择泼尼松（龙）单药治疗方案时，推荐泼尼松（龙）初始剂量一般为40~60 mg/d，并于4~6周内逐渐减量至15~20 mg/d，以5~10 mg/d剂量维持治疗。（1B）

15提倡个体化治疗，应根据血清氨基转移酶和IgG恢复情况调整泼尼松（龙）的剂量。（1B）

16对于硫唑嘌呤应答但不能耐受者可考虑在泼尼松（龙）的基础上加用MMF（0.5~1.0 g/d，分两次服用），但也应严密监测血常规变化。（1B）

17免疫抑制治疗一般应维持3年以上，或获得生物化学缓解后至少2年以上。建议停药前行肝组织学检查，肝内无炎症活动时方可考虑停药。（1B）

18停药后复发或维持治疗中反跳的AIH患者应以初始治疗相似的方案进行治疗，并推荐尽可能联合治疗并长期维持。（1C）

19需长期接受糖皮质激素治疗的AIH患者，建议治疗前行基线骨密度测定并每年监测随访，并适当补充维生素D和钙剂。（1B）

20在治疗前已存在血细胞减少者或肝硬化者，慎用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤用药过程中也应注意检测全血细胞计数，防止骨髓抑制的发生。在有条件的情况下可检测TPMT基因型或活性以指导临床用药。（1B）

21AIH患者的肝移植指征包括：（1）终末期肝病经内科处理疗效不佳者；（2）急性肝功能衰竭经糖皮质激素治疗1周后病情无明显改善甚至恶化者。（1B）

22肝移植术后AIH复发的患者建议在抗排异治疗方案基础上加用泼尼松（龙）或硫唑嘌呤。因其他病因进行肝移植患者如出现AIH样生物化学和肝组织学表现，需考虑“新发”AIH（de novo AIH）的可能性。（1C）

23急性起病的AIH（慢性疾病基础上的急性发作或无慢性疾病基础的急性AIH）应及时启动糖皮质激素治疗以防止急性肝功能衰竭的发生。（1C）

24AIH相关急性肝功能衰竭可先予短期静脉输注甲泼尼松（龙）（一般剂量为40~60 mg/d）治疗，若患者1周内病情无明显改善甚至有恶化者需考虑肝移植术。（1C）

25AIH伴胆汁淤积表现者需排除PBC和PSC等胆管疾病，在泼尼松（龙）治疗的基础上可联合使用熊去氧胆酸（13~15 mg.kg-1.d-1）。（1C）

26对于自身抗体阴性而肝组织学检查呈典型AIH表现者，在严格排除其他病因后可考虑进行糖皮质激素的试验性治疗，如应答良好支持AIH诊断。（1C）

27AIH特别是合并肝硬化的患者应每6个月检测1次血清甲胎蛋白和腹部超声检查以筛查肝细胞癌。（1C）

28活动性AIH相关肝硬化失代偿期患者在预防并发症的基础上可谨慎使用小剂量UDCA（一般剂量为15~20 mg/d）口服，疾病好转后应快速减量至维持量（一般剂量为5~7.5mg/d）。（1C）

29具有PBC或PSC显著特点的AIH患者需考虑重叠综合征诊断，并予UDCA和免疫抑制剂的联合治疗。（1C）

30AIH合并HBV感染者先以核苷（酸）类似物口服抗病毒治疗，然后再开始免疫抑制治疗。AIH合并HCV感染者有条件者先予直接抗病毒药物治疗，再进行免疫抑制治疗。在AIH未控制之前慎用干扰素a抗病毒治疗。（1C）

31在AIH患者妊娠过程中，可予小剂量泼尼松（龙）（一般剂量为5~10 mg/d）维持治疗。在患者分娩前2周或分娩后应适当加大糖皮质激素以降低复发风险。（1C）

32老年AIH患者发病隐匿，一般对糖皮质激素应答较好，复发率低，但在治疗过程中需及时发现和预防骨质疏松症。（1C）

33儿童AIH患者确诊后即应启动免疫抑制治疗，推荐泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治疗方案或泼尼松（龙）单药治疗方案。（1C）