01
入院诊断
患者基本资料
【一般情况】男，31岁，未婚，2017年12月22日入院。
【主 诉】纳差、乏力20天，尿黄、身目黄染10天。
【现病史】
患者于20天前无明显诱因出现纳差、明显乏力，伴有上腹隐痛，曾呕吐1次，无咖啡色物。10天前开始出现尿黄、皮肤巩膜黄染，并逐渐加重，遂至某医院住院诊治，诊断为“乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期）、慢加急性肝衰竭”，行护肝、退黄、改善凝血等治疗后症状稍好转，因住院期间查HIV抗体确证阳性遂来我院就诊，门诊以“肝衰竭”收入院。
【外院检查结果】
凝血功能：凝血酶原时间（PT）29s，凝血酶原活动度（PTA）25.1%。
肝功能：ALT 2414U/L，AST 1046U/L，TBIL 456.8μmol/L，DBIL 363.8μmol/L，ALB 24g/L。
B超示：肝硬化。
【流行病学史】
否认吸毒史、冶游史，无保护同性性接触史5年，无病毒性肝炎患者生活接触史，无输血史。
【既往史】
患者自幼确诊慢性乙型病毒性肝炎，曾行护肝治疗，具体不详，未行抗病毒治疗。
【个人史】
生于广东省广州市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。
体格检查
全身皮肤及巩膜深度黄染，无皮下出血，无肝掌征、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧肺未闻及干、湿性啰音；腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块；肝脏肋下、剑突下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝浊音界于右锁骨中线上第5～8肋间，无移动性浊音；肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。
入院诊断及检查结果
01
入院诊断
1.慢性乙型病毒性肝炎（重型）
2.乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期）
3.AIDS（？）
02
入院检查结果
血常规：WBC 5.16 ×109/L，RBC 2.34×1012/L，HGB 128g/L，PLT 70 ×109/L。
肝功能：ALT 706 U/L，AST 146 U/L，TBIL 478.5 μmol/L，DBIL 260.0 μmol/L，ALB 23g/L。
肾功能：正常。
凝血功能：PT 21.3s，PTA 43%。
乙肝五项： HBsAg ( )、HBeAg (－)、 HBcAb (－)。
乙肝基因分型：B型。
HBV-DNA：7.92×107IU/ml
T淋巴细胞亚群：CD4 T淋巴细胞计数 203cells/μl，Th/Ts 0.33。
B超示：肝硬化。
CT：心肺及纵膈未见异常。
抗HCV（－）。
诊疗经过
1.慢性乙型病毒性肝炎（重型）
2.乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期）
3.AIDS A2
1.入院后当天给予拉米夫定 替诺福韦（3TC TDF）抗病毒治疗；
2.复方甘草酸苷护肝治疗；
3.头孢噻肟钠舒巴坦钠抗细菌治疗；
4.输注白蛋白、血浆支持治疗，血浆胆红素吸附及部分血浆置换治疗。
临床表现：
患者乏力、纳差减轻，尿黄如浓茶样。全身皮肤、巩膜深度黄染，但较前有所消退。
检验结果：
血常规：WBC 3.91×109/L，HGB 91g/L，PLT 119×109/L。
肝功能：ALT 80U/L，AST 97U/L，TBIL 295.5μmol/L，DBIL 173.9μmol/L，ALB 32g/L。
凝血功能：PT 22s，PTA 41%。
HBV-DNA：2.67×103IU/ml。
T淋巴细胞亚群：CD4 T淋巴细胞计数 299cells/μl，Th/Ts 0.59。
处 理：
1.经积极治疗2周后患者病情明显好转，肝功能改善，PTA＞40%，但TBIL仍然很高（295.5μmol/L），经科室讨论并与家属沟通知，在其知情同意后给予添加对肝损害小的第三种抗逆转录病毒（ARV）药物拉替拉韦（RAL），目前抗病毒为3TC TDF RAL。
2.密切监测肝功能、凝血功能、CD4 T淋巴细胞计数等，观察有无乙肝相关肝脏炎症的重新激活，即免疫重建炎性反应综合征(immune reconstitution inflammation syndrome，IRIS)。
3.再行一次血浆胆红素吸附治疗。
临床表现：
纳差、乏力进一步好转，精神可，尿黄如橙色， 较前转清。全身皮肤、巩膜中度黄染，较前有所消退。
检验结果：
血常规：WBC 5.29×109/L，HGB 100g/L，PLT 124×109/L。
肝功能：ALT 79U/L，AST 93U/L，TBIL 129.1μmol/L，DBIL 86.7μmol/L，ALB 34g/L。
凝血功能：PT 21.8秒，PTA 42%。
HBV-DNA：1.82×103IU/ml。
T淋巴细胞亚群：CD4 T淋巴细胞计数 447cells/μl，Th/Ts 0.43。
临床表现：
食欲、精神可，尿黄如橙色，较前转清。全身皮肤、巩膜中度黄染，较前有所消退。
检验结果：
血常规：WBC 5.9 ×109/L，HGB 121g/L，PLT 115×109/L。
肝功能：ALT 61U/L，AST 81U/L，TBIL 97.3μmol/L，DBIL 69.5μmol/L，ALB 43g/L。
凝血功能：PT 17.1s，PTA 61%。
HBV-DNA：5.7×102IU/ml。
T淋巴细胞亚群：CD4 T淋巴细胞计数 328cells/μl，Th/Ts 0.38。
临床表现：
食欲、精神可，尿黄如橙色，较前转清。全身皮肤、巩膜轻度黄染，较前有所消退。
检验结果：
血常规：WBC 4.08×109/L，HGB 120g/L，PLT 111×109/L。
肝功能：ALT 62U/L，AST 65U/L，TBIL 43.5μmol/L，DBIL 31μmol/L，ALB 36g/L。
凝血功能：PT 16.2s，PTA 67%；
HBV-DNA：6.84×102IU/ml。
T淋巴细胞亚群：CD4 T淋巴细胞计数 438cells/μl，Th/Ts 0.6。
临床表现：
食欲、精神可，尿已转清。全身皮肤、巩膜无黄染。
检验结果：
血常规：WBC 4.01×109/L，HGB 133g/L，PLT 91×109/L。
肝功能：ALT 55U/L，AST 54U/L，TBIL 32.6μmol/L，DBIL 21.3μmol/L，ALB 35g/L。
凝血功能：PT 16.4s，PTA 66%。
HBV-DNA：5.21×102IU/ml。
T淋巴细胞亚群：CD4 T淋巴细胞计数 364cells/μl，Th/Ts 0.67。
出院（2018-03-09）
2018年3月9日出院，出院后继续3TC TDF RAL抗病毒治疗，并定期随访。
总 结
DHHS和中国艾滋病诊疗指南推荐HIV/HBV共感染患者治疗原则及方案：
治疗原则：
对所有HIV/HBV合并感染者，如果需要抗病毒治疗，应同时开始抗HIV及抗HBV治疗。
治疗方案：
我国推荐使用两种对HBV同样有效的NRTIs组成ART骨干药物，即包含TDF 3TC的ART治疗方案；DHHS推荐无论CD4 T淋巴细胞计数及HBV-DNA为多少，均选择以TDF FTC为骨干的方案。
注意事项：
恩替卡韦（ETV）、3TC、恩曲他滨（FTC）和TDF可对抗HBV、HIV，但单独应用均可导致HIV耐药，因此HIV/HBV共感染的慢性重型乙肝患者不能单独应用抗HBV药物。
若由于毒副作用，TDF、TAF不能应用，可使用ETV抗HBV治疗，但是ETV不能作为ARV药物组合的一部分。
如果检测到3TC对HBV耐药（M184V变异），ETV的用量必须增加，从0.5mg/d增加到1mg/d，同时每3个月检测一次HBV-DNA。
体 会
No.1
本例为HIV/HBV共感染的慢性重型乙肝患者，CD4 T淋巴细胞计数>200cells/μl，尚未出现HIV相关机会性感染，入院后立即予3TC TDF抗HBV、HIV治疗及护肝、退黄、人工肝等对症支持治疗，2周后肝功能明显好转，PTA>40%，权衡后加上第三种ARV药物，选择了对肝功能损害小的药物如RAL[3-4]，密切检测肝功能、凝血功能四项、CD4 T淋巴细胞计数等。观察有无乙肝相关肝脏炎症的重新激活，即IRIS，患者未出现IRIS，肝功能逐渐好转，CD4 T淋巴细胞计数上升，患者好转出院。
No.2
对于HIV/HBV共感染的慢性重型乙肝患者，选择合适的时机加上第三种ARV药物至关重要，使用2种核苷类药物时间过长，有HIV耐药风险；过早加入第三种ARV药物有引起乙肝相关肝脏炎症重新激活的风险（如IRIS），从而导致肝脏损伤加重。
No.3
IRIS通常发生于ART后的最初6～12周内，但比较少见， CD4 T淋巴细胞水平低下的患者相对更易发生[5]。
No.4
第三种ARV药物尽量使用对肝功能损害小的药物。
特别感谢
感谢本文作者柯迎春医生对本文的贡献！
参考文献：（下滑浏览全部文献）
[1]DHHS Guidelines 2018. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/1/adult-and-adolescent-arv/25/hbv-hiv.
[2]中华医学会感染病分会艾滋病学组.中国艾滋病诊疗指南第三版（2015版),2015,8(5):385-401.
[3]Hurt CB, Napravnik S, Moore RD,et al.Hepaticsafety and tolerability of raltegravir among HIV patients coinfected with hepatitis B and/or C.[J].Antivir Ther 2014:19(4):415-22.
[4]Vispo E, Mena A, Maida I,et al. Hepatic safety profile of raltegravir in HIV-infected patients with chronic hepatitis c[J].J Antimicrob Chemothe,2010,65(3):543-547.
[5]Crane M, Oliver B, Matthews G,et al.mmunopathogenesis of hepatic flare in HIV/hepatitis B virus (HBV)-coinfected individuals after the initiation of HBV-active antiretroviral therapy. J Infect Dis. Apr 1 2009;199(7):974-981.
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