上一次讲的“轮廓征”不知道大家还记得不？上一例病例来预热一下。
这一期来扒一扒平片上较为容易误判的疾病。
如果您接诊时看到一张这样的胸片，您会如何诊断呢？
病例贴在这里：又见白肺，如何跟患者讲解平片。
引言：不论什么时候，看到肺弥漫性病变的时候很是发憷，因为它往往与急重、复杂联系在一起，上面的胸片可能会涉及三种截然不同的治疗方案：穿刺抽液、支气管镜、抗生素，下面我们就来扒一扒白肺的平片解读。
1. “墙头草”的纵隔。
l 这里沿用老一辈放射人的描述词汇，便于记忆——占位、负占位效应。
l 占位效应，即平片上患侧肺野组织将居中的气管、纵隔推向健侧。它不仅侵占了原有的肺组织，还“怂恿”气管纵隔一起“欺负”健侧肺组织。
l 负占位效应，即上述文字反向理解——患侧由于太“软弱”，不仅被健侧肺组织“欺负”，还死拽着气管纵隔“求安慰”。
l 冰冻纵隔，即单侧肺野内同时出现负占位-占位效应，导致气管纵隔还在原地“伫立”没有移位。
2. “欺负人”的肺疾病。
根据上文总结一下单侧“白肺”的鉴别诊断。
l 占位效应：胸腔积液、巨大包裹性积液、肿瘤、大量恶性间皮瘤（少见）、单侧肺水肿（少见）、创伤性膈疝（少见）等。值得一提的是气胸也是表现为占位效应，不过它一点也不白。
l 负占位效应：肺不张、结核损毁肺、肺叶切除术、先天性肺发育不全等。
l 肺实变：社区获得性肺炎、肺挫伤、弥漫性肺泡出血（单侧少见，但可完全不对称）
l 冰冻纵隔：提示阻塞性肺不张 渗出性胸水，往往提示中央型肺癌。
3. “多图预警”的解说。
l 占位效应——以大量胸腔积液来谈一谈，它是如何“抢占”空间的。
液体填充胸膜腔会使单侧胸部几乎不透明，这里即使是少量的胸腔积液也会引起它和膈肌的密度对比，继而产生“轮廓征”，当然我们这里谈白肺那铁定是什么都一片白的啦，看哪里呢？看纵隔。纵隔带着它这个“铁杆”兄弟——气管一起跑到对侧肺野去了，那说明患侧胸腔占位效应明显，大量的实性密度填充进胸腔，比如：癌性胸水、结核胸水、血胸等。有时候我们还往往看得到患侧肋间隙的明显增宽，这代表着胸腔内正有“占位效应”枕戈待旦。
l 负占位效应——以全肺不张来谈一谈，它是如何“求安慰”的。
严肃脸，阻塞性肺不张，即使肺体积各种缩小，脏胸膜和壁胸膜几乎从不分开，这是构成“负占位效应”的生理基础。
上了同一个病人的CT，非常直观吧。受累肺组织萎陷，因为它“求安慰”的个性，肺内空间缩小，我们可爱的墙头草纵隔就这样带着气管一同跑到患侧肺野去了。这里为何又看不到膈肌和患侧心缘了呢？还是因为“轮廓征”记住密度对比哟。如果我们看到一个病程较久的患者，那么其患侧肋间隙会明显减小，甚至胸廓塌陷，而健侧的代偿性气肿也往往帮着我们揭开诊断的面纱。
l “冰冻纵隔”
临床上恶性疾病出现冰冻纵隔较多，我特意扒出来一副结核胸水的给大家欣赏。本例患者因胸腔积液入院，平片表现为占位效应的胸腔积液在完善CT时恰好遇到了支气管内膜结核产生的阻塞性肺不张，完美的让纵隔待在它自己原本的位置了。
下图上一例有趣的双侧胸水，大家可以想一想为何胸水量差距这么大还是没有纵隔移位呢？
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看到这里是不是对“白肺”有了一些认识了呢？下面我们来谈一谈气胸。
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