从腹胀到腰背疼痛，入院 3 小时竟瘫痪了？

患者：男，48 岁

简要病史：患者腹胀 10 小时，腰背疼痛 1 小时。

体格检查：双上肢血压 190/110 mmHg，心肺腹及神经系统等未见阳性体征。

辅助检查：急诊心电图提示窦性心律，J 点抬高。血常规、血淀粉酶、心肌酶及腹部 B 超未见明显异常。急诊胸腹部 CT 平扫未见异常。

临床诊断：腰背痛待查、主动脉夹层？高血压病？

治疗经过：入院后主要控制血压对症治疗，3 小时后出现右下肢麻木，乏力并逐渐加重，双下肢肌力在一小时内进展至 0 级，肌张力减低，双下肢腱反射减弱，脐平面以下针刺觉减退，双侧病理征未引出。胸腹主动脉 CT 血管成像未见主动脉夹层。头颅 CT 平扫未见明显异常。

CT 检查后患者出现尿潴留，予导尿。怀疑脊髓病变，入院后第 4 小时予胸腰椎 MRI 平扫+增强。

导致患者双下肢瘫痪的原因究竟是什么，你能给出诊断吗？

答案下方揭晓

▶病例分析：

脊髓硬膜外血肿多见于 40 岁以下的青壮年男性，发病部位多见于上胸段、下颈段，腰段少见，这可能和腰椎管内径较大，内容物为马尾代偿能力大有关，即使出现症状也较缓慢，症状轻或不典型，临床难以发现。典型的症状是：突发后背、颈、肩胛区的疼痛，根性放射痛，在几分钟或几小时内，出现疼痛部位以下运动感觉障碍，并产生脊髓压迫症状是该病的主要临床特征。症状的出现常发生在脊柱弯曲、扭转、翻身等动作后，以及胸腹腔压力突然增高，如：排便、咳嗽、喷嚏之后。应与急性椎间盘脱出、急性脊髓缺血、脊髓硬膜外肿瘤或脓肿、脊椎炎、脊髓炎、心绞痛、胸或腹动脉瘤破裂等疾病相鉴别。

辅助检查：脑脊液检查可和蛛网膜下腔出血、脊髓内血肿鉴别。 

MRI 是最具权威性的诊断方法。T1 加权像的随时间推移，发生的动态信号变化最具诊断价值。1.5 T 高场强和轴位梯度回波的 T2 加权像，能很好的判断血肿的部位。

 SSEH 的 MRI 信号演变，可分为三个阶段：超急性期（24 小时内）血肿信号为等信号或稍高的 T1 和混杂的 T2 信号。急性期（1 ~ 3 天）为等 T1 和短 T2 信号，在急性血肿期出现 T2 的低信号，是由于出现了脱氧血红蛋白所致。慢性期（7~ 14 天）由于有包膜形成，Gd—DTPA 增强扫描，血肿呈环形强化。 

脊髓硬膜外血肿早期诊断与治疗 对预后非常重要，如怀疑脊髓硬膜外血肿应立即行 MRI 或 CT 检查。对无条件早期做 MRI 检查者应严密观察，及时调整治疗方案。

Sklar EM 指出脊髓硬膜外血肿 MRI 影像学特点：（1）在 T1 加权像 上表现多种信号强度，主要是等信号、高信号，在 T1 加权像上表现多种信号区域伴有高信号 ；（2）象硬膜外脂肪帽状盖在脊髓背侧；（3）与脊椎骨结构直接延续；（4）对脊髓硬膜外脂肪、蛛网膜下腔和脊髓有压迫征象；（5）血肿通常在脊椎管内侧后方。