作者：PDs. 本文根据若干真实病例改编。
潜水员缓缓潜下水，熟练地投喂着一头头看起来饥肠辘辘的鲨鱼。
包括我在内的观众，目不转睛地看着那些鲨鱼将潜水员投喂的食物三下五除二地快速消灭干净。
就在这时，一条鲨鱼游着游着，突然对着潜水员发起了猛攻。
它先是用它重达 120 公斤的硕大身躯径直冲了过去，发狂似的向来不及做任何反应的潜水员身上扑去。
一瞬间，头顶原本湛蓝的海底隧道，渐渐被撕咬开的鲜血染成了红色。
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图源：YouTube
这一下来得猝不及防。惊讶、迟疑了一秒中后，我赶紧捂住了女儿的眼睛。现场堪比一团乱麻，大家开始四处往安全出口的方向跑去。
吵杂声中，我听到了工作人员高声喊道：「现场有医生吗？」
作为一个专业的临床医生，我把女儿交给了老婆，往人流相反的方向快步走去。
01
在这之前，今天其实是难得清闲的一天。
得知我今天有空，女儿就非吵着我要带她去海洋馆玩。
说实话，能抽出一点时间停下来陪女儿长大，对于医生来说真的很不容易。
开头血腥的一幕，就发生在我陪女儿在海底隧道看鲨鱼的时候。
海洋馆湛蓝的隧道
把女儿交给老婆之后，我立刻找到离我最近的工作人员，表明医生身份，让对方带我到受伤的潜水员跟前。
「你是医生吗？救救我……」潜水员已经从水里被救了出来，躺在和原本和水池混为一色的蓝色橡胶地板上。
一般在急诊室遇到创伤病人时，我们在第一时间先要根据高级创伤生命支持（ATLS）来判断患者的情况。而这次的突发事件发生在院外，应当遵循院前创伤生命支持（PHTLS）来进行处理。
根据最新版的 PHTLS，在确保施救者和患者安全情况下，做好个人防护后，第一步骤是对大出血进行确定性止血。其次是做好患者的气道管理、呼吸支持以及循环支持、神经功能缺损。此外，还要在抢救过程中还应该尽可能地给病人保暖。
我观察了一眼。由于伤口渗着血，一方面不知道到底损伤到了哪些肌肉和组织，另一方面透着血也没办法判断有没有伤到了骨头、血管，甚至小腿肌肉里包裹着的重要神经。
海洋馆其他工作人员陆陆续续拿来了绷带、纱布、干毛巾和大衣。我们临时给他进行了加压，尝试着先止住血。工作人员给她擦干身子，把厚重的大衣穿在身上，露出被加压绷带缠紧的双腿。
潜水员虽然大喘着气但毕竟还能说话，鲨鱼撕咬的痕迹也只在潜水员的小腿两边，暂时看来气道应该是不成问题的，但还是要等等看待会的血氧和监护情况。
很快，急救人员到了，我看到了熟悉的出车同事。
血貌似是已经止住了，但我还是跟他们要了一条止血带，以备不时之需。
我跟他打了个照面，和其他的工作人员一起交代了一下事情的经过。之后，我便帮着同事一起给病人量了血压、建立起静脉通道。
病人的血压现在看起来还好，但是她肯定还是需要立刻去一趟急诊。
「我跟你的车一起回医院去吧」。
说罢，我才想起来我好像忘了点什么事，但我已经顾不上那么多，跟着同事上了救护车，离海洋馆越来越远。
02
医院，急诊。
跟急诊值班的同事阿良简单交代完病情，我径直回到办公室换上白大褂。趁着这个间隙，我在系统上开出一针破伤风抗毒素和球蛋白，招呼护士准备做个皮试。
另外，我还联系了输血科准备配血，如果血常规回报血色素低，补液万一不见效果，就可以立马开始输血。
与此同时，阿良跟我达成惊人的默契，他确定生命体征平稳了之后，赶紧带着病人去了 CT 室。
很快，影像的结果也出来了：骨头、血管都没事，但损伤深达骨膜，需要进一步的手术探查和清创。
我来到清创室，这时麻醉科的同事已经做好腰麻，阿良正准备用碘伏将创面稍微再清理一下。
我看了一下病人的伤势。她的伤口主要集中在小腿，主要损伤了左边小腿腓肠肌，右边小腿胫前肌的位置。
刚才海洋馆的人还提到咬了潜水员的鲨鱼是沙虎鲨，刚才在海洋馆逛的时候我看到这种鲨鱼牙齿跟别的鲨鱼不太一样。
沙虎鲨的牙齿比较尖，它可以利用咬合力来刺破猎物的表皮，同时用深入猎物肌肤的牙齿拖住猎物，不让猎物从嘴里逃走。也正是考虑到这一点，我一开始就推测病人的伤口应该会比较深。
我在进清创室之前想象了一下被鲨鱼咬是一种怎样的情形——鲨鱼咬住患者之后随着游动不停地甩头，这么下来患者的被鲨鱼咬住的地方会产生往各个方向的撕脱伤，形成所谓的二次损伤。
经过清创后的初步检查发现，患者非常幸运，虽然她的伤口和 CT 所描述的一样挺深的，但她可能挣脱地比较快，血肉模糊的伤口下面，她的肌肉并没有太多的撕脱伤。
「有没有再仔细检查一下伤口里有没有的异物？」我问阿良。
「什么异物？CT 报告里没说有异物啊。」他一脸疑惑地看着我。
因为鲨鱼没有坚硬的颚骨，同时又要整天用牙齿来产生高强度的咬合，鲨鱼的牙齿始终处于一个不断脱落再生的状态。一头鲨鱼，平均每天可以掉 0.5～1 颗牙。
所以患者被鲨鱼咬了之后，牙齿碎片之类的可能会残留甚至是嵌在伤口的某个小角落。即使是 CT 没有回报异物，也需要重新仔细检查一番。要是这会儿真在患者伤口里面找到一颗鲨鱼牙齿或者别的小碎片，那真是一点也不奇怪。
于是，阿良再次仔细检查了一遍伤口。
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图源：参考资料 1
因此，患者截至目前的诊断应该是：双下肢多发深度裂伤，合并中重度软组织损伤。
我想了一下，这属于动物咬伤，动物口腔中、唾液里存在大量的致病菌，其中厌氧菌在深度创伤的组织里又有利于细菌繁殖，所以我直接开了经验性的用药阿莫西林克拉维酸钾。
正好今天是我的老朋友昊哥在病房值班，我就直接打了个电话，把病人交代好，就转了过去。
03
事情告一段落了，我对自己说。
我终于想起之前一直想做的事情：我在海洋馆把女儿交给老婆之后就再没回去找她们两个。我正准备跟她们道歉的时候，一通别的电话却抢先一步打了进来。
「这抗生素是你开的吗？」电话那头的昊哥质问道。
是啊，这有什么问题吗？
「这海洋生物的感染，你就开了这个？」
这一下给我问懵了。
电影 Jaws
昊哥告诉我，海里的生物往往带有和其他平时常见的动物不一样的微生物。副溶血性弧菌、创伤弧菌之类的革兰氏阴性菌，在海水和一些海洋生物里都非常常见。
另一方面，这个事故发生在海洋馆里，潜水员从海洋馆的池子里出来的时候，伤口肯定还会被池水污染，这下可能还会混有其他的一些细菌。
综合起来看，其实这个病人的预防性抗生素用药远比我一开始想的动物咬伤来的复杂。而仅仅开广谱的阿莫西林克拉维酸钾，绝对没办法很好地覆盖到这部分的菌群。
「那你现在该开了什么抗生素啊？」
昊哥没再理我，让我自己上系统看。
我回到电脑前，看到了抗生素那里被改成了甲硝唑、庆大霉素和头孢唑林。
我看了一下相关的文献，海洋生物造成的损伤目前并没有推荐的抗生素用药指南。
没有急性失血造成肾功能损伤的情况下，有学者建议「氨基糖苷类 甲硝唑」，还有一些专家更倾向「三代头孢 / 喹诺酮 亚胺培南 / 氨基糖苷类 / 多西环素」的联合用药方式。
与此同时，还有动物实验证明单用喹诺酮类就能达到预防性用药的效果。
尽管众说纷纭，但他们都一致提到了要有针对弧菌等革兰氏阴性菌和厌氧菌的预防性用药。
而昊哥的医嘱里还多加了一个头孢唑林，应该是为了预防更为常见的球菌感染。
我还发现，系统的医嘱单上同时还多了几行字：1. 革兰氏染色 真菌染色（标本：清创组织）；2. 清创组织细菌培养及鉴定（如有菌生长加做药敏试验）；3. 清创组织念珠菌培养基鉴定（如有菌生长加做药敏试验）。
后来阿良告诉我，原来在我换白大褂的时候，机智的昊哥已经交代他在清创前记得留下一些组织样本送去检验科。
有文章分析过，世界各地不同海域里的海洋生物，甚至是同海域不同种类的鲨鱼，体内的微生物都有可能完全不一样。
还有学者汇总过截止当时（2014 年）从鲨鱼口腔所培养出来的细菌，发现他们来自 22 个不同属里的 49 种，范围从我们熟知的金葡菌、大肠杆菌、科雷柏菌，到一些我们可能听都没听说过的名字的罕见细菌。
因此，无论经验性用药如何，面对可能异常复杂的感染难题，还是要以细菌培养和药敏实验为准。
04
一周后，我又在饭堂碰到昊哥。
我们刚坐下，昊哥就直接从我的盘子里把唯一的鸡腿夹走了，说是我欠他的。他提醒我，那个被鲨鱼咬了的患者准备出院回家了。
「如果处理不及时，可能会落下各种复杂的炎症，严重的可能还需要转去烧伤整形科去重新移植皮瓣。这么说来，你也算立了大功一件。」昊哥打趣道。
海洋馆那次经历确实成了我人生一大阴影。幸好这个病人康复得好，要不然我和女儿既不幸目睹了这场悲剧，又让我放了女儿鸽子，那多吃亏啊。
这时，手机的微信弹出了一个窗口：
「爸爸，你啥时候放假，我们去哪玩？」
我可不想成为下一个江户川柯南。（监制：gyouza）
本文系根据参考资料 1 改编，抗生素决择部分根据参考资料 2。
鲨鱼和其他动物一样，口腔存在多种细菌，包括口腔本身细菌、来自其食物携带的细菌、来自环境中的细菌等。以往报道显示鲨鱼口腔的细菌以革兰阴性菌为主（大约 60%），革兰阳性菌约为 40%，其中最常见的革兰阴性细菌是弧菌、其他细菌包括凝固酶阴性的葡萄球菌和巴斯德菌等。
一般来说动物咬伤首选的抗生素是阿莫西林克拉维酸治疗，以往也有用此抗生素成功治疗鲨鱼咬伤的案例。鲨鱼咬伤的抗生素预防必须要选择能覆盖弧菌的抗生素，所以一般推荐三代头孢菌素联合多西环素，或者喹诺酮类抗生素联合多西环素，或者联合使用氨基糖苷类抗生素。
此案例中提到伤口还可能被池水污染过，通常来说伤口接触污水的需要加用甲硝唑预防厌氧菌感染，接触海水需要多西环素预防弧菌感染。
另外，深部伤口需要进行破伤风的预防。
当然使用抗生素前应留取伤口组织标本做微生物培养，有了培养结果后根据药物敏感试验选择合适的抗生素。
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