腹痛、血压骤降的老太太，元凶到底是谁？

感谢丁香园论坛 @chenjiayeah 提供的优质病例。

患者，女，77 岁。既往有「高血压病、糖尿病史」，因「胸闷、上腹部隐痛、呕吐 1 小时」由家人送来我院急诊。

1 小时前患者在饭店家庭聚餐，尚未进食，无明显诱因出现胸闷，上腹部胀闷不适，伴头晕，头痛，冒冷汗，恶心，呕吐胃内容物 3 次，无咖啡样物，非喷射样，伴有气促，无伴明显胸痛，无伴咳嗽、咳痰，无伴晕厥、肢体活动障碍、言语不清，无伴排烂便，发热等不适。症状持续不缓解，由家人送来我院急诊。

入院体查：T 36.7°C，P122 次 / 分，R36 次 / 分，BP 196 / 123 mmHg，SPO 2 96%，神志清，对答切题，全身皮肤稍湿冷，呼吸促，双肺呼吸音粗，双肺底可少许湿罗音。心律不齐，可闻及早搏音，二尖瓣区可闻及收缩期 3 / 6 级杂音，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。双下肢轻度浮肿。

辅助检查：

床边心电图：

血常规：白细胞 9.17 × 10^9 / L, 中性粒细胞绝对值 5.92 × 10^9 / L, 血红蛋白 126 g / L↓, 血小板 235 × 10^9 / L。快速 -CRP 3 mg / L。

生化 胰腺功能：肌酐 132 umol / L↑， 尿素氮 7.6 mmol / L，葡萄糖19.6 mmol / L↓，钾离子 4.2 mmol / L，氯离子 109.0 mmol / L↑。淀粉酶 156 U / L，脂肪酶 363U / L。

肝功能：丙氨酸氨基转移酶 56U / L，天门冬氨酸氨基转移酶 64 U / L↑，r-谷氨酰转移酶 156 U / L↑，余无异常。

血气分析：氧饱和度 97 %，氧分压 96 mmHg，二氧化碳分压 21.50 mmHg↓，剩余碱 -4.02 mmol / L↓，细胞外液碱剩余 -5.12 mmol / L↓，实际碳酸氢盐浓度 16.80 mmol / L↓，标准碳酸氢盐浓度 15.30 mmol / L↓，乳酸 1.19 mmol / L。

凝血功能提示： 活化部分凝血活酶时间 22.8sec↓，纤维蛋白原 4.02 g / L↑、D-二聚体 22.3 mg / L。

 心肌酶学：肌钙蛋白 -I 0.05 ng / ml 、肌酸激酶 122 U / L、肌酸激酶同工酶 11 U / L、床边 NT-proBNP 483 ng / ml。

行胸部 CT 提示：1、左肺上叶及双肺下叶感染，建议治疗后复查。2、左肺上叶舌段、右肺中叶及双肺下叶散在钙化灶。3、心脏体积增大，以左房、左室增大为著，请结合临床。4、主动脉及冠状动脉硬化；二尖瓣区致密影，术后改变请结合临床病史。5、右侧胸膜局限性增厚。

入院后考虑气促查因：急性冠脉综合征？急性左心衰？高血压急症，予静推呋塞米 20 mg，并请心内科急会诊，考虑患者症状不典型，暂无急诊 PCI 指征，建议动态复查心电图，心肌标志物，维持生命体征治疗。遂予小剂量硝酸甘油泵入，并予解痉，护胃等对症处理，1 小时后患者再次诉左上腹隐痛不适，恶心，呕吐胃内容物 1 次，全身大汗。

再次复查心电图：

复查心肌标志物：肌钙蛋白-I 3.32 ng / ml 、肌酸激酶 190 U / L、肌酸激酶同工酶 168 U / L，再次急请心内科会诊，建议急诊 PCI ，遂予口服心梗一包药，患者服药后再次出现恶心，呕吐一次，随后逐渐出现意识模糊，明显气促，血氧饱和度降至 82 %，心率降至 78 次 / 分，血压 64 / 40 mmHg，查体示双侧瞳孔等大等圆，对光放射消失，直径约 6 mm，颈动脉搏动微弱。

即予停用硝酸甘油，快速扩容补液、升压等对症治疗，同时予气管插管接呼吸机辅助通气。经积极抢救后患者血氧 99 - 100 %，血压 80 - 92 / 54 - 67 mmHg（大剂量去甲肾上腺素维持下）心率 64 次 / 分。

稳定后再次复查心电图：

考虑患者有腹痛症状，血压骤降，原因未明，遂行腹部CT：

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增强扫描：

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问，目前诊断考虑？下一步还要完善哪些检查？治疗方案如何？