浅谈桂枝加附子汤的临床运用

 作者：蒋建云 

【 名医小传 】 蒋建云，成都中医药大学附属医院 ( 四川省中医医院 ) 主任中医师，硕士研究生导师，四川省名中医，四川省康医养生康复专业委员会常务委员。

基本情况： 1954 年 3 月出生， 1972 年 1 月参加工作， 1977 年 10 月以优异成绩毕业于成都中医学院 ( 现为成都中系，毕业后留该大学附属医院内科临床工作至今。 1986 年至 1987 年在成都中医药大学攻读硕士研究生课程。工作中于彭履祥、冉品珍、张发荣、杨明均、陈绍宏、胡天成、杨家林、张之文、彭宪彰、王再谟等。

学医心悟：继岐黄学，承名师术；兼收并蓄，博采众长；深研经旨，探微发隐；谨守病机，燮理阴阳。医学成就：从事中医内科医、教、研工作近 30 年，以咳嗽、肺胀等肺系疾病的病因病机、证治规律为研究方向急慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管扩张、支气管哮喘、急慢性咽喉炎、扁桃体炎等病。近年来先后承科研项目的主研工作。先后公开发表 《 内经咳嗽病因病机探讨 》 、 《 治疗肺胀当重视活血化瘀 》 、 《 自拟利喉止咳性咳嗽 64 例 》 等文章 20 余篇；主编或参编 《 当代中医医理发挥 》 等著作 5 部。

浅谈桂枝加附子汤的临床运用

一、用方心法 

桂枝加附子汤出自医圣张仲景的《伤寒论》。由桂枝三两(去皮)、芍药三两、甘草三两(炙)、生姜三两(切(擘)、附子一枚(炮，去皮，破八片)组成。水煎服。具有温阳解表、调和营卫、补阳敛汗之功。主治太阳病发漏汗并表证不解之证。笔者临床不拘泥于过汗误治伤阳致阳虚之病因，谨守阳虚兼太阳中风，营卫失和之病机于阳虚感冒、暴喉喑、阳虚自汗、药毒漏汗、风隐疹、鼻鼽、冷泪等病证，收到良效。 

1．阳虚感冒《素问·生气通天论》曰：“阳者，卫外而为固也。”若病后损阳，或素体阳虚，卫外不固，感受风邪，营上出现啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，频频汗出，汗后恶寒更甚。可有头身疼痛、面色苍白、语音低微、四支淡胖，舌苔薄白，脉沉细无力。治以温阳解表，调和营卫，用桂枝加附子汤治疗，使阳气充沛，腠理温煦，床上如鼻塞流涕甚，酌加辛夷；如大便溏泻，加炮姜温运中阳。 

2．暴喉暗《灵枢·忧恚无言》篇曰：“喉咙者，气之所以上下者也。会厌者，音声之户也”、“人卒然无音者，寒气不能发，发不能下，至其开阖不致，故无音”。喉喑虽属喉咙和声道的局部疾患，病变主要在肺，但与肾密切相系，肺脉通于会厌，肾脉上系于舌，络于横骨，终于会厌，肺主气，声音由气而发；肾藏元阳，肾阳充盛，自可温煦会厌，鼓动声道而发音。临床桂枝加附子汤所治之喉喑，属肾阳亏虚卒感风(寒)邪与太阳中风双重因素所致。病，开阖不致，故无音，临床当有一组肾阳虚的表现和一组太阳中风的表现。此证与麻黄附子细辛汤证均有一现，但此证是同有一组太阳中风证而麻黄附子细辛汤证是兼一组太阳经脉受寒的表实证；此证是附子与桂枝汤细辛汤证是附子与辛散之麻黄、细辛配伍。临床尤当详辨。治疗时，此方可加蝉蜕、桔梗以利窍鸣金。 

3．阳虚自汗 素体阳虚或久病重病后阳虚，不能固摄阴津；肌表阳虚，营卫不和，腠理开多闭少，汗液妄泄，临床出现时时尤甚，汗出畏寒，四肢不温，舌质淡胖，舌苔薄白，脉沉细无力，治以桂枝加附子汤补阳敛汗，温腠理，调营卫龙骨、牡蛎各30g以加强固摄阴津之力。 

4．药毒漏汗《诸病源候论·卷二十六》曰：“凡药物云有毒，当有大毒者，皆能变乱，于人为害。”笔者认为在一定的情多加害于体弱者，正旺者白能抗毒、排毒，诚如《黄帝内经》所言：“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，如阿司匹林、扑热息痛、感冒清等药，体强者服之无恙，而素体肺脾气虚之人，腠理不密，脾运虚弱，服之遂汗漏畏寒，四肢不温，神疲乏力。舌脉皆无热象，此乃药毒伤阳，阴不自守。本《素问·生气通天论》“凡阴阳之要之训，选桂枝加附子汤速助其阳，固表敛汗，方中重用甘草到10g以解药毒，加龙骨、牡蛎各30g以增强固津之力者，可酌加黄芪60g以强益气固表之力。 

5．风隐疹 阳虚之人，卫外失固，风中于肤腠，扰于玄府，营阴郁滞，营卫失和。临床出现肌肤瘙痒，遇寒复发或加重现淡红色斑疹块，形如豆瓣或粟米状，发无定处，忽隐忽现、畏寒肢冷、小便清长：舌淡胖，苔薄白，脉浮缓表，调和营卫，疏风止痒，方用桂枝加附子汤加僵蚕搜风通络止痒，加蝉蜕质地轻扬，以皮达皮，通利玄府，虽性寒，但伍以大队温阳药则其寒性得制，无须顾虑。

6．鼻鼽 肺肾阳虚，肌表不固，风寒乘肺，津聚鼻窍；肾阳亏虚，寒水上犯。临床出现鼻孔发痒，涕出如注，量多而稀作，鼻塞不通，常遇冷即发。畏寒肢冷，腰膝酸软，病程缠绵，反复发作。治以温阳化气，镇伏寒水，通利肺子汤化裁，重用附子到30g以温肾阳，加辛夷花10g辛散风邪，助清阳上行以降浊阴，通利肺窍。 

7．冷泪 肾阳者，元阳也，“五脏之阳气非此不能发”。老年肾阳亏虚之人，元阳亏虚导致肝肺虚寒，泪窍失约，卫发生泪液频溢，遇风加重，泪冷不热，目无赤痛，汗出畏寒，面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软；舌质淡胖，苔薄白治以温补肾阳，固摄泪窍，调和营卫，用桂枝加附子汤加二萸，即吴茱萸以暖肝摄泪，山茱萸补益肝肾，敛液固

二、验案举例

验案1 患者王某，男，65岁。2002年3月3日以恶寒发热，汗多恶风2天为主诉就诊。患者平素畏寒肢冷，腰膝酸软，两天前去公园玩耍，途中因自感发热而脱衣，回家即感头昏头痛，啬啬恶寒翕翕发热，频频汗出，汗后恶寒益甚。自服板蓝根冲剂无效，更现下肢拘急，微微咳嗽，咳吐白痰。诊得其人形体苍白，目下如有卧蚕，四肢不温。舌质淡胖，舌苔薄白，脉细弱。此乃阳虚感冒，立温阳解表，调和营卫法，化裁。处方：桂枝 9g 白芍 18g 生姜 9g 大枣 9g 炮附子20g( 先熬 1h) 杏仁10g厚朴10g甘草9g 水煎服，日进 1 剂，连服 2 剂，诸症消失，唯舌仍淡胖，脉仍沉细。考虑年老阳虚短时难复，故以肾气丸善其后

按：桂枝加附子汤是仲景为太阳病发汗太过，致阳虚漏汗并表证不解之证而设，此例患者虽无太阳病过汗误阳虚兼外感，营卫失和为病机之一，其辨证要点是具备一组阳虚症候和一组外感后营卫失和的症候。抓住汗后畏寒虚感冒之特征，故用该方化裁收功。此例患者阳虚较甚，故重用附子以强温阳之力；重用白芍以强和营敛汗之功卧蚕，咳嗽痰白，明示本属阳虚饮家。恐外邪引动内饮，支饮发作，故加杏仁、厚朴降气散饮。至于患者下肢拘急 ·生气通天论》“阳气者，精则养神，柔则养筋”之理，笔者认为此乃阳虚，筋脉失于温养所致，扶阳则拘急自消验案 

2 患者王某，女，18岁。2001年6月8日来诊。自述鼻孔发痒，清涕如注反复发作2年，加重10余天，伴频频喷嚏，鼻塞不通，不闻香臭，患者清涕如水，张，遇风益甚，自服“鼻炎丸”无效。诊得患者面色苍白，体胖神疲，舌淡苔黄滑，寸脉浮缓，双尺沉细。追间尿床8年的病史，平素畏寒肢冷，不耐体育运动。诊断为鼻鼽，证乃肾阳亏虚，肺中虚寒，鼻失温养，寒水泛鼻治以温阳镇水，利窍止鼽。处方：桂枝加附子汤化裁附子20g(另包先熬1h)桂枝10g 白芍 10g 生姜 10g 大枣 15g 苍耳子 10g 益智仁 15g 金樱子 15g 服 2 剂，涕大减，继进3剂，鼻通涕止，再以肾气丸调理善后。

按：鼻鼽是指鼻腔常流清涕的一种疾病。《黄帝内经·灵枢》有载“液虽有五，肾实主之”。《诸病源候论液涕唾，得热即干燥，得冷则流溢，不能自收。肺气通于鼻，其藏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收龄虽稚，但8年的尿床史及面色、舌脉等症足以表明其人先天肾阳亏虚，肾阳者，阳气之根也，“五脏之阳气非此肾阳亏虚可致肺阳也虚。肺气虚寒，一不能温养鼻窍；二不能固表防风；三不能宣发水津，致津凝为涕上犯鼻床所见单纯的肺气虚寒所致之鼽不如肺肾二脏虚塞所致之鼽程度深重。此例患者真阳亏虚，阴寒内盛，水寒不化乘肺气虚寒，鼻窍失温，射于鼻窍，又乘表虚所入之风激荡寒水上泛于鼻窍，故清涕如注，日湿巾十余张，且其标在肺，其本在肾，非益火之源不能镇摄寒水以收清涕，非肺肾同治不能固表防风，温利肺窍以止鼽，故书汤，重用附子温肾，加益智仁、金樱子助肾摄涕；加辛夷花辛散风邪，助清阳上行以降浊阴，通利鼻窍，全方共利窍止鼽之功。