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辨太阳病脉证并治中第六（3）

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4:21 辨太阳病脉证并治中第六（3） 来自医承有道

太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑。剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

 

太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。

 

二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之；若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。

 

脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。

 

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知之然？以荣气不足，血少故也。

 

脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

 

脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

 

病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之。

 

伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

 

伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。

 

伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤主之。

 

凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。

 

大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。

 

下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。

原文+译文+评析

太陽病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。

 

译文

太陽表症，脉象浮紧，发热，周身无汗，如果自动发生鼻衄的，就可以获得痊愈。

 

评析

本条讲太陽表实症，可能通过鼻衄而自愈。

脉浮紧，发热无汗，为麻黄汤症，虽然未提恶寒，但既云脉浮紧，则必有恶寒。身无汗，表气闭塞，邪气既不能从汗外泄，势必发生自衄的症候。鼻衄后邪气得泄，因而获得痊愈。

 

脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须①表里实，津液自和，便自汗出愈。

 

注释

①须：等待的意思。

 

译文

脉象浮数的，照理应当使邪气从汗出而解，假使误用下法，以致发生身体重、心悸动的，就不可再用发汗方法。应该是自动汗出，其病乃得解除。所以是这样，因为尺脉微弱，这是里气不足的标志，等待表里之气趋于恢复，津液通和，便会自动汗出而愈。

 

评析

本条讲表症误下后，见身重、心悸、尺脉微的，不能再用发汗，可以等待自汗出而愈。

此举脉象浮数的表症，误用攻下，里气因下而虚，出现身重心悸尺脉微弱，此时即使邪未全陷而表症仍在，也不可用发汗法，否则，必犯虚虚之戒而生他变。特提出“尺中脉微”，表明脉症必须合参的重要意义。不过本条的里虚程度尚不太甚，所以可等待里虚自复，津液自和，就可能自汗出而愈，此即《内经》“待其来复”之旨。前条脉涩，为表郁而营卫滞涩之征，故须更发汗始愈；本条脉微，为里气虚弱，故不可发汗，当待其自汗出而愈。

 

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者①，不可发汗。何以知其然，以荣气不足，血少故也。

 

注释

①尺中迟者：尺脉的至数一息不足四至，与紧相较，应是迟而无力。

 

译文

脉象浮紧的是太陽伤寒症的脉象，照理应当出现身体疼痛等太陽伤寒见症，宜用发汗法来解表祛邪。如果尺部脉迟的，则不能发汗。为什么呢？因为迟脉主营气不足、陰血虚少，发汗会更伤营血，引起变症。

 

评析

本条讲营虚血少，不可发汗。

脉浮紧，身疼痛，为太陽伤寒的典型脉症，照理应当发汗使邪从表解，但是，必须寸关尺三部脉俱紧，邪实而正不虚始为切当，如果尺脉不紧，汗法就当慎用。前条因误下里虚，尺脉微，不可发汗；本条尺脉迟，亦不可发汗。因为尺脉迟，是营血不足的征象。《内经》说“夺血者无汗”，汗与血有着密切而不可分离的关系，所以营血不足患者，不可单纯使用汗法，否则就会营血更伤而发生其他变症。这里的尺中脉迟，乃与紧相较而言，不能单从至数理解，应含有微弱无力的精神在内，可与尺中脉微互参。既然是营血不足，那么，后世的养血发汗方法，当可斟酌使用。

 

脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

 

译文

脉象浮，是病邪在表，可以用麻黄汤以发其汗。

 

评析

本条讲表症脉浮，可以发汗。

正气抗邪于表，故脉应之而浮，因此，见到浮脉，即知邪在表，治当发汗解表。前已有“脉但浮者，与麻黄汤”，和本条的精神是一致的。然而必须明确这类突出脉象的条文，并非单纯凭脉定治，只是通过脉象说明病机、病势，因而举脉略证，临床 仍当脉证合参，决不能仅据脉浮就用麻黄汤，何况同是脉浮，也有浮紧有力与浮缓无力的区别，浮紧才是麻黄症的脉，所以必须掌握论中文字的特点，才能避免局限片面，才能求得深入理解与获得完整的认识。

脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

 

译文

脉象浮而数的，主病在表，治疗可用发汗法，如见发热、畏寒、头身疼痛、无汗等太陽伤寒见症的，适宜用麻黄汤。

 

评析

本条讲表症脉浮数，也可用麻黄汤发汗。

 

病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔；以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

 

译文

病人经常自汗出的，这是营气和，但营气虽和，而在外的卫气不和，由于卫气不能与营气谐和，所以常自汗出。因为营行于脉中，卫行于脉外，可以再用发汗的方法，使营卫趋于协调而愈，宜用桂枝汤。

 

评析

本条说明营卫不和所致常自汗出的病理特点与治疗方法。

 

病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

 

译文

病人内脏没有其他的疾病，时而发热，自汗出而不能痊愈的，原因是卫气不和，不能卫外为固。可在病人发热汗出之前，用桂枝汤发汗，使营卫重趋调和，病则可愈。

 

评析

本条讲因卫气不和而时热汗出的治法。

 

伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

 

译文

太陽伤寒，脉象浮紧，没有及时发汗，因而发生鼻衄的，仍可用麻黄汤主治。

 

评析

本条讲表症失汗致衄，虽衄而表仍未解的治法。

文中只提出伤寒脉浮紧，也属于举脉略症，恶寒发热，头痛身疼无汗等表实症状，是必然具有的；唯因没有及时使用麻黄汤以发其汗，以致表邪郁遏，无从宣泄，上迫陽络而为鼻衄。但衄后表症仍在，可知邪未从衄解，此时决不能见衄治衄，而用凉血泄热方法，仍宜治其表闭，表实症得解，则衄血自止。至于是否用麻黄汤原方？应根据当时的具体情况决定，但是，治疗大法是应该遵循的。

 

伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

 

译文

伤寒发汗后，表症已经解除，过了半日，病人又发热烦扰，脉象浮数的，可以再发其汗，宜用桂枝汤。

 

评析

本条讲汗解之后，表症复作的治法。

伤寒发汗后，脉静身凉，为表症已解；但半日左右，又觉心烦，而且脉象浮数，乃表症又作，未提恶寒、发热、头痛等症，当是属于省文。所以会表症复作，可能有两个方面的因素，一为余邪未尽，复行聚合；二为汗出后调护不慎，复感外邪。但不论其何种原因，汗解之后必然肌腠疏松，故只宜桂枝汤解肌，而不须麻黄汤发汗。

 

凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈。

 

译文

任何疾病，用发汗法，或涌吐法，或泻下法治疗，而致耗血、伤津液的，若陰陽能够自趋调和的，则一定会痊愈。

 

评析

本条讲误治而亡血伤津的自愈机转。

凡病，当指中风、伤寒等各种病症而言。若发汗、若吐、若下之“若”字，意同“或”字，假设不定之辞。汗、吐、下都是治病的大法，但如使用不当，或用之太过，便能伤及正气，耗损津液。“亡”，丧失的意思，所谓亡血，并不是指吐血、衄血等失血症状，意为血液损伤，实质上与亡津液相近，因为血与津液都属于陰，津液耗损之后，血液亦必损伤。陰陽本来是相对存在的，陰陽协调则健康无病，若一方偏盛或一方衰弱，就会发生疾玻本条意在示人由于汗吐下而致血与津液受到一定损伤时，但只要陰陽尚能协调，则仍具有自我康复的能力，亦能渐趋于恢复。

 

大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也；勿治之，得小便利，必自愈。

 

译文

经过峻烈的泻下之后，又用发汗的方法，以致小便不利的，这是损伤了津液的缘故。不可用利小便方法去治疗，得到津液复而小便利，就可自然痊愈。

 

评析

本条讲亡津液小便不利的治禁。

下法泻有形的燥结，燥结去则津液不致再伤而得保存下来，故有“急下存陰”的理论。设非里实而误用下法，则损伤津液，故又有“数下亡陰”之说。发汗可使邪自表出，但汗出多而津液外泄，不仅伤陽，也能损伤陰液。今大下之后，又用发汗，必致津液大伤，因而小便不利，所以说，小便不利者，亡津液故也。这种小便不利，与蓄水症小便不利的性质完全不同，千万不可用利水方法，否则必津液更加损伤，因此，特提出“勿治之”的告诫。所谓勿治之，是指不可用利小便的方药，根据具体情况，采用一些滋陰养液的药物，还是应该的，不应拘执“必自愈”而消极等待。

 

下之后，复发汗，必振寒①，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。

 

注释

①振寒：战栗恶寒的意思。

 

译文

泻下之后，又行发汗，出现畏寒战栗、脉象微细的，这是误下复汗，导致陰陽俱虚的缘故。

 

评析

本条讲内外俱虚的脉症特点。

误下则里气虚，误汗则表陽伤，下后又复发汗，因而表里俱虚，表陽虚则战栗恶寒，里虚则脉象微细，所以然者，以内外俱虚故也，就是对战栗恶寒与脉微细病机的补充说明。从本条脉症来看，陰陽两虚应以陽虚为主，随症拟治，当用姜附扶陽，人参益陰。有认为误下伤陰在前，为一误；误汗亡陽在后，为再误，所以伤陽较伤陰为重，此仅据治疗方法的先后来推论病机，只能作为参考，不足作为根据。