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辨太阳病脉证并治中第六（7）
4:11 辨太阳病脉证并治中第六（7） 来自医承有道 
衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。
亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。
汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，与禹余粮丸。
病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。
本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为逆。
伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。
病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。
太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。
太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤主之。
太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。
伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。
柴胡半斤（味苦，微寒） 黄芩三两（味苦寒）人参三两（味甘温）半夏半升（洗，味辛温） 甘草（味甘平） 生姜各三两（切，味辛温） 大枣十三枚（擘，味甘温）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温复微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。
原文+译文+评析
衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴①，不得眠。
注释
①不能眴：眼睛不能转动。
译文
衄血许久的病人，多陰虚火旺，不能用发汗法。若误发其汗，就会出现额部两旁凹陷处的动脉拘急、两眼直视、眼球不能转动、不能睡眠的变症。
评析
本条讲衄家血液素亏的禁汗及汗后的变症。
衄家指经常鼻腔出血的人，由于频频出血，陰血必然亏虚，虽有可汗之症，也不可任意使用发汗方法，以免更伤其陰血。这里所说的“不可发汗”，当是指不可用辛温 发汗。
亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。
译文
平素有失血疾患的病人，不可使用发汗的方法，误发其汗，就会发生寒栗震颤。
评析
本条讲平素失血的禁用汗法。
经常失血的病人，不但陰血损伤，陽气亦不充沛，即使患外感表症，也不可用发汗方法。假使误用汗法，不但陰血更伤，陽气也必更伤，陰血伤则无以营养筋脉，陽气伤则无以卫外为固，因而发生寒栗震颤的变症。其病变机制与芍药甘草附子汤症极为类似，不过彼仅恶寒，此有震颤而已。
汗家①，重发汗，必恍惚心乱②，小便已陰疼③，与禹余粮丸。
注释
①汗家：平常惯会出汗的人，包括盗汗、自汗在内。
②恍惚心乱：神迷意惑，慌乱不宁。
③小便已陰疼：小便之后，尿道疼痛。
译文
平素常常出汗的人，再用发汗方法，就会发生心神恍惚、慌乱不宁，小便以后尿道疼痛等变症，可治以禹余粮丸。
评析
本条讲汗家陰陽俱虚，禁用发汗。
病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。
译文
素有内寒的病人，不能用发汗法。若反发其汗，就会使胃中虚寒更甚，出现吐蛔的症状。
评析
本条讲陽虚中寒的禁用发汗。
病人有寒，指平素陽气不足，中焦虚寒，虽有表症，亦不可发汗，只能温 中助陽以和肌表，如径用一般的发汗方法，必致陽气外越，中陽更虚，里寒更甚，而发生吐逆。如果肠道有蛔虫寄生，则蛔虫不安而上行，可随呕吐而出。
本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。
译文
本来应该发汗，反而治以攻下，这样治疗是错误的；如果先用发汗解表，表解以后再用下法，就不错误了。本来应该先用下法，反而治以发汗，治法是错误的；如果先用攻下，治疗方法才不错误。
评析
本条讲汗下先后的运用原则。
单纯的表症或里实症，不存在汗下先后问题，只有当既有表症，又有里实症病情较为复杂的情况下，究竟应当先汗还是先下，却颇值得研究，本条正是对这一治则问题作出具体的说明。一般说来，表里症同具，里实的应当先进解表，表解之后方可使用攻下。如先用攻下，就是治疗的错误。但是，也有里实症较重，而表症较轻，里甚于表，治当先用攻下以治里，如果一定要执先表后里，不知灵活运用，势必延误病机，也是治疗的错误。因此，在临床 的时候，必须根据症情的轻重缓急，来决定汗、下治法，才能避免错误。
伤寒，医下之，续得下利，清谷①不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
注释
①清谷：清，古与“圊”通，清谷，就是腹泻而食物不化的意思。
译文
患伤寒的病人，若医生误用泻下法，使得病人断续下利不止，且不断地泻下不消化的食物，身体疼痛，此时即使表邪未除，也应先祛里邪；里邪祛后，大便恢复正常，身体仍感疼痛者，此时当急救表。救里宜用四逆汤，而救表宜用桂枝汤。
评析
本条讲表症兼里虚症，治应先里后表。
病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤方。
译文
病人发热头痛，脉不浮而反沉，如果症状不解，身体依然疼痛的，也应当先治其里虚，可用四逆汤方。
评析】
本条讲表症脉沉，治当先温 其里。
太陽病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家①汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。
注释
①冒家：头目昏冒的患者。
译文
太陽表症，先使用泻下法治疗而未痊愈，再用发汗法治疗，因而导致内外皆虚，有昏冒的症状出现。昏冒的病人若正能胜邪，得到汗出，汗解邪散，则可自行痊愈。之所以这样，是因为汗出邪散表气得以调和的缘故。若里气尚未调和，然后再用泻下法治其里。
评析
本条讲昏冒汗解的机制与汗解后里未和的治法。
太陽表症，本当治以发汗解表，反而治以泻下，这就违反了治疗原则，当然不会病愈。又用发汗的方法，治法虽然未错，但由于起先误下，在里的正气已伤，现在发汗，表邪不但不能随汗而解，反而徒伤表气，以致表里俱虚，邪仍郁滞。假使虚的程度尚未十分严重，还有奋起祛邪出表的可能，由于正虚邪郁，清陽不能上升，因而在正欲祛邪而正邪相争时，病人发生头目昏冒不清，这与汗解之前发生震颤的机制一样，也是得汗的先兆，所以在昏冒后随之汗出而表解病除。如果尚有里实症状，可以再酌用下剂以治其里实。
太陽病未解，脉陰陽俱停①，必先振栗汗出而解。但陽脉微②者，先汗出而解；但陰脉微③脉者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。
注释
①脉陰陽俱停：尺寸部的脉搏都停伏不见。
②陽脉微：寸脉微见搏动。
③陰脉微：尺脉微见搏动。
译文
在太陽病还没有解除的时候，忽然尺寸部的脉搏都停止不动，这时必先作战栗，而后汗出病解。独寸脉微见搏动的，先汗出而病解；独尺脉微见搏动的，泻下后而病解。如要使用下法，调胃承气汤比较适宜。
评析
本条阐述脉搏突然停伏与战汗的关系。
太陽病未解，一定有恶寒发热头痛等表症存在，脉搏也一定呈现浮象。如果病人平素正气较弱，当正气抗邪向外，与邪相争的时候，营卫之气一时郁聚不能外达，脉搏就会闭伏不显，这是欲汗之机，所以出汗之前必作战栗，正既胜邪，则周身汗出而病解，脉搏也自然恢复正常。这种脉停，仅战汗前的一时反应，瞬间即过，与气血不能运行，生机即将休止的脉绝是绝对不同的，这是必须深知的。其次，还有一种情况，就是关尺部脉停，寸部脉独微微搏动的，这是陽部邪实，病势向外，邪自汗出而解。假使寸关部脉停，尺部脉独微微搏动的，这是陰部邪实，病势向里，可用泻下方法，使里之实邪下泄而解。关于泻下的方剂，可用调胃承气汤。这种脉微，是指脉的轻微搏动，乃正气祛邪向外的反应，不应误解为陽气虚衰的微脉。
太陽病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救①邪风②者，宜桂枝汤。
注释
①救：驱散的意思。
②邪风：风邪。因风必兼夹，实质属于风寒之邪。
译文
太陽表症，发热汗出的，即卫气浮盛于外与邪相争，卫外失固，营陰不能内守所致，治疗宜驱风散邪，用桂枝汤最为适宜。
评析
本条讲太陽中风症病机、治法的总结。
卫属于陽，营属于陰，卫行脉外，营行脉中，卫主固外，营主内守。没有卫气的外固，营陰就不能安居于内，势必渗泄；没有营气的内守，卫气即无所依而散越，可见营与卫是互相依存的，必须卫固于外，营守于内，营卫协调，才能肌表舒畅，腠理致密，而不致有陰弱不能自守于内，陽强不能固密于外的病变。当体表受到风邪的侵袭，卫陽必然浮盛于外，因而呈现为发热，这是卫强的缘故。另一方面，卫既因风邪而强，则腠理疏而不密，营气失去外卫，因而汗出，汗是营气所化，汗出则营陰外泄，自然相对的不足，这是营弱的原因。本症的发热汗出，由于卫强营弱，因风邪所致，因此，治疗首先应驱散风邪，桂枝汤助卫益营，解肌驱风，又为首选方剂，所以说，欲救邪风者宜桂枝汤。
伤寒五六日，中风，往来寒热①，胸胁苦满②，默默③不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡 汤主之。
注释
①往来寒热：恶寒时不知热，发热时不知寒，寒与热间代而作。
②胸胁苦满：谓胸胁部有苦闷的感觉，因少陽脉循胸胁，邪入其经，所以苦满。
③默默：心中郁闷不爽。
译文
太陽病伤寒五六日，或是中风，出现寒来热往，交 替发作，胸胁部苦于闷满，静默不语，不思饮食，时而心烦喜呕。或仅胸中烦扰却不呕吐，或口中作渴，或腹部疼痛，或胁下痞塞满硬，或心下动悸而小便不利，或无口渴而体表微热，或兼有咳嗽，都可用小柴胡 汤主治。
评析
本条讲小柴胡 症的主症与七个或有症。
伤寒五六日中风，不是既伤寒又中风，而是说伤寒五六日，或者是感受风邪，都可以发生寒热往来等症候。往来寒热与太陽表症的恶寒发热同时并见不同，而是恶寒时不知有热，发热时不知恶寒，寒已而热，热已而寒，一来一往，交 替发作，这是邪正相争，邪胜正则寒，正胜邪则热，相持互胜的缘故，为少陽病的主要热型。与疟疾近似，但疟疾的寒热有定时，或一日一次，或间日一次，或三日一次。而少陽病的寒热往来，没有固定的时间。胸胁为少陽经脉的循行部位，由于少陽气机郁滞，所以胸胁部苦于闷满。少陽胆木受邪，势必影响脾胃，脾胃之气不畅，则神情沉默，不欲饮食；胆火内扰则心烦，胆胃气逆则喜呕。这些症候，既非太陽风寒表症，也非陽明燥热 里症，而是由表入里，由寒化热，表里之间的半表半里症。正由于这个特点，所以有“少陽为枢”的譬喻，从而概括其病机为少陽枢机不利，而以小柴胡 汤为主治方剂。
小柴胡 汤方
柴胡 半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜各三两（切），大枣十二枚（擘）。
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温 服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏加人参，合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温 覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。
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