中医辨证治疗膝骨性关节炎的临床研究
摘要:目的:探讨中药辨证内服治疗膝骨性关节炎的临床效果。方法:将2011年3月至2014年11月就诊于我院的86例膝骨性关节炎患者随机分为对照组和治疗组患者各43例,对照组患者给予双氯芬酸钠缓释胶囊100mg/次,1次/d;治疗组患者则给予中药汤剂辨证内服治之,1剂/d,1周为一个疗程,连续治疗4个疗程。用视觉疼痛模拟评分VAS评估治疗前后关节疼痛的变化,用Lyshom膝部评分量表评估膝部功能改善情况;用膝关节骨关节炎自评量表(WOMAC)评估患者关节评估其关节僵硬程度,计算有效率,观察不良反应发生情况。结果:治疗组患者的有效率为90.7%明显高于对照组患者的有效率69.8%,差异具有统计学意义(P<0.05);治疗组患者的痛感缓解程度、VAS评分下降程度与对照组患者相比改善尤其明显,差异有统计学意义(P<0.05);患者经治疗后膝部功能存在不同程度地改善,关节僵硬程度得到缓解,Lyshom评分较治疗前上升,而WOMAC僵硬评分则较治疗前降低,治疗组患者的改善程度尤其突出,差异有统计学意义(P<0.05);对照组患者则出现恶心1例,反酸1例,胃不适2例,头晕1例,嗜睡2例,不良反应发生率为16.3%,治疗组患者则无明显不良反应,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:中药辨证内服治疗膝骨性关节炎疗效确切,临床能有效改善患者的关节疼痛,提高膝关节功能,缓解关节僵硬,是中医药辨证分型论治骨科疾病的突出体现,值得临床广泛推广。北京中医医院怀柔医院骨伤科张志强
关键词:膝骨性关节炎;中药辨证;疼痛;关节功能;僵硬;临床研究
膝骨性关节炎是临床骨科常见的慢性、退行性骨关节病,患者临床以关节疼痛、肿胀、功能受限为常见症状,长期持续存在的痛感、关节功能障碍严重影响患者的生活质量,且已经成为临床致残的主要原因。近年来,中医药治疗膝骨性关节炎已形成以药物治疗为主,手法、针灸、功能锻炼等多种方法相结合的综合治疗体系,具有方法多样、疗效可靠、价格低廉、不良反应少的独特优势,在减轻症状、调整体质、延缓和消除病因等方面取得很好的疗效[1-2]。本次研究笔者结合膝骨性关节炎的体质特点,从辨证角度入手,分型治之,效果满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年3月至2014年11月就诊于我院的86例膝骨性关节炎患者为研究对象,将患者随机分为对照组和治疗组。对照组患者43例,其中男20例,女23例;年龄42~71岁,平均年龄(52.6±3.8)岁;病程4个月-7年,平均(2.5±0.8)年;发病部位:左侧者14例,右侧者22例,双侧者7例;治疗组患者43例,其中男21例,女22例;年龄40~73岁,平均年龄(53.2±3.5)岁;病程3个月-9年,平均(2.8±1.2)年;发病部位:左侧者15例,右侧者20例,双侧者8例;两组患者的一般数据经统计学SPSS20.0处理,差异性不显著(P>0.05),说明可以对两组患者进行比较。
1.2 纳入标准 根据患者的症状、体征、X线表现及实验室检查,参照《骨关节炎诊治指南》[3]确诊。(1)患者可见近1个月内膝关节疼痛症状反复出现;(2)X片显示囊性病变、关节间隙变窄等;(3)至少2次可见关节液黏稠、清亮,WBC≤2000个/ml;(4)中老年患者≥40岁;(5)晨僵≤3分钟;(6)活动时候有股摩擦音。符合上述1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条均可确诊。中医分型诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[4]确诊。
1.3排除标准 排除依从性差、甚则中途退出的患者;排除孕期、哺乳期患者;排除存在消化道出血、消化性溃疡等疾病的患者;排除对阿司匹林、其他非甾体抗炎药等存在过敏反应可能引起交叉过敏的患者;排除限制钠盐摄入量的患者;排除存在严重膝关节畸形的患者;排除存在严重心、肝、肺、肾、造血系统等病变患者;排除有痛风、类风湿等关节炎病史者;排除近2周内有用服用激素、非甾体抗炎药等治疗的患者。
1.3治疗方法 对照组患者给予双氯芬酸钠缓释胶囊(广西神通药业有限公司,国药准字H20000717,规格:0.1g*6s)100mg/次,1次/d,1周为一个疗程,治疗4个疗程。治疗组患者给予中药辨证内服治疗,分型治之。①风寒湿痹证:防风汤加减。组方如下:秦艽15g,防风8g,赤茯苓30g,川牛膝15g,川芎10g,赤芍10g,桑寄生10g,狗脊8g,羌活10g,桂枝12g,细辛3g,白芷10g,甘草6g。随症加减,寒郁化热甚者加入黄芩15g,薏苡仁30g;痛甚者加入元胡20g,当归15g;寒甚者加入鹿角霜20g;②气滞血瘀证:舒筋汤加减。赤芍30g,当归10,羌活10g,姜黄10g,海风藤8g,伸筋草12g,独活10g,防风6g,川续断15g,川牛膝10g,甘草6g;随症加减,肝郁甚者加入柴胡8g,白芍30g;胁痛甚者加如川楝子10g,热甚者加入郁金15g,茵陈10g;瘀血甚者加入乳香8g,没药4g;③肝肾亏虚证:独活寄生汤加减。组方如下:独活10g,桑寄生15g,杜仲10g,炒川断15g,川牛膝15g,秦艽8g,白茯苓15g,肉桂10g,川芎15g,炒党参15g,当归10g,白芍30g,熟地10g,女贞子10g,旱莲草10g,陈皮8g,甘草6g。随症加减,腹泻者加入山药15g;腰膝酸软甚者加入补骨脂10g,骨碎补10g;筋骨麻木甚者加入木瓜12g,鸡血藤15g。根据患者的辨证类型,分型治之,每日取1剂,将药物浸泡后水煎分早晚2次服之,1周为一个疗程,治疗4个疗程。
1.4观察指标、疗效标准 (1)用视觉疼痛模拟评分VAS评估治疗前后关节疼痛的变化,根据关节痛感轻重给予患者0-10分的评分。0分,无痛,10分,剧痛,疼痛程度评价如下[5]:轻度疼痛,1-3分;中度疼痛,4-6分;重度疼痛,7-10分,疼痛程度随着评分升高而愈加严重。(2)用Lyshom膝部评分量表[6]评估膝部功能改善情况,膝部功能随着评分的增加而提高。(3)用膝关节骨关节炎指数(WOMAC)[7]评估患者关节评估其关节僵硬程度,总分0-200分,评分愈高,膝骨关节炎症的僵硬程度愈厉害。(4) 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]评价疗效。临床控制:患者关节活动正常,X线显示正常,积分减少≥95%。显效:患者关节活动不受限制,X线显示明显好转,积分为70%-95%。有效:患者关节活动轻度受限,X线显示有好转,积分减少为30%-70%。无效:患者关节活动无明显改善,X线无改变,积分减少不足30%。(5)观察胃肠不适、神经系统损伤等不良反应。
1.5统计学方法 采用SPSS20.0分析数据,计量资料用均数±标准差( ±s)表示,进行方差分析及t检验;计数资料采用X2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。< p="">
2 结果
2.1两组膝骨性关节炎患者疗效对比 治疗组患者的有效率为90.7%明显高于对照组患者的有效率69.8%,差异显著(P<0.05)。见表1。
表1两组膝骨性关节炎患者疗效对比(例)
组别n临床控制显效有效无效有效率(%)
对照组43119101369.8
治疗组4323115490.7a
注:与对照组比较,X2=5.939, aP=0.0284<0.05< p="">
2.2两组膝骨性关节炎患者关节疼痛、膝部功能、关节僵硬评分对比 治疗组患者的痛感缓解程度、VAS评分下降程度与对照组患者相比改善尤其明显,差异有统计学意义(P<0.05);患者经治疗后膝部功能存在不同程度地改善,关节僵硬程度得到缓解,Lyshom评分较治疗前上升,而WOMAC僵硬评分则较治疗前降低,治疗组患者的改善程度尤其突出,差异显著(P<0.05)。见表2。
表2两组膝骨性关节炎患者关节疼痛、膝部功能、关节僵硬评分对比(分)
组别眼时间VASLyshomWOMAC僵硬
对照组43治疗前7.85±0.7622.38±7.4574.65±18.29
治疗后5.42±0.43a51.45±10.53a43.46±12.35a
治疗组43治疗前7.91±0.7420.42±8.3676.41±20.33
治疗后2.84±0.36ab82.35±11.47 ab18.57±10.14 ab
注:两组患者与本组治疗前比较,aP<0.05;两组治疗后比较,bP<0.05
2.3不良反应
治疗组患者未出现明显不良反应,对照组患者则出现恶心1例,反酸1例,胃不适2例,头晕1例,嗜睡2例,不良反应发生率为15.9%,差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
膝骨性关节炎属于中医学“骨痹”、“膝痹”、“萎证”等范畴,是临床常见的骨科疾病。近年来临床上骨性关节炎的发病率明显上升,成为患者疼痛、致残的主要原因之一[8]。现代医学认为其发病机制尚不明确,但是有研究认为,该病发生与年龄、力学、肥胖、生物学、遗传等密切相关[9]。病理研究证实,其病理特点是关节软骨的退变、退变软骨组织细胞主要为成纤维样软骨细胞及肥大软骨样细胞,同时还累及整个关节,最终引起关节疼痛、关节僵硬、关节失用等行为功能障碍[10]。因此,临床上关节疼痛缓解、关节功能提高、僵硬缓解成为临床研究的热点。国内外对其治疗重点主要集中在延缓软骨退变、缓解疼痛、改善功能、避免畸形,用药以关节腔注射皮质激素和玻璃酸钠类药物、口服局部镇痛药、非类固醇抗炎药等治疗,重则则选择手术治之,但因为关节炎通常为不可逆的进展,因此,西医具有副作用多、无法根治的弊端。已有研究证明,中医药辨证论治是最有效的治疗方式[11]。
中医学认为,膝骨性关节炎作为一种“痹证”,患者多因素体禀赋不足、年老体弱、久病劳伤等导致脏腑功能虚衰,肝肾亏损,筋骨失养,加之复感风、寒、湿邪入侵阻滞气机,导致气血运行受阻,阻滞筋脉关节,发为骨痹[12]。《医学入门》中有云:“痹者,气闭塞不通流也……`与痿相类”。《济生方》中言痹证曰:“痹之为病,寒则多痛,风则多行,湿则多著;在骨则重而不举,逢寒则急,逢热则纵,此皆随所受邪气而生证也”。由此可见,其为本虚标实之证,以肝肾亏虚为本,风、寒、湿、瘀为标。笔者结合多年临床经验,认为临床治之须辨明轻重缓急,在辨证论治的基础上分型治之。 有临床统计显示,中药治疗骨性关节炎常用的药物以活血药(川芎、牛膝)、祛风湿药(威灵仙、独活)、补血药(当归、白芍)等药物为主,活血化瘀为治疗膝骨性关节炎的主要治法[13]。笔者临床多见风寒湿痹证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证三种证型。风寒湿痹证多因患者外感风寒湿邪,入侵关节筋脉,气血阻滞不畅,发为痹证。治之须祛风除湿,散寒止痛,笔者多用防风汤加味而成的汤剂内服治之。方中秦艽药性润而不燥,为治疗痹证之良药,无论寒湿、湿热、痹证新久皆可应用;防风为治风之通用药,功可祛风胜湿、除痹止痛;赤茯苓、牛膝、川芎、赤芍主入血分,功可活血化瘀、舒筋利脉;桑寄生、狗脊功可补肝肾、强筋骨;羌活气清属阳,善行气分,可发表邪,有解表散寒,祛风胜湿止痛之效;桂枝温通筋脉、散寒除痹;细辛功可祛风散寒、行水开窍;甘草调和诸药寒温之性,多药配伍,共奏祛风散寒、行气止痛之功。气滞血瘀证患者临床治之以行气化瘀为主,选舒筋汤加减治之,其方中赤芍、当归养血活血;羌活、独活解表散寒、祛湿止痛;姜黄功能破血行气,通经止痛;海风藤功可行经络,和血脉,宽中理气,下湿除风;伸筋草重在舒筋活络、除湿消痹;防风为治风之专药;川续断、川牛膝补肝肾,牛膝还有活血通经之功;甘草调和诸药,多药配伍,气血得行,关节得舒,痹证得愈。肝肾亏虚证患者笔者强调以补益为主,选择独活寄生汤加减。其组方谨守患者“痹证日久、肝肾亏损、气血不足”的病机特点,独活、秦艽重在祛风除湿;桑寄生、杜仲、炒川断、川牛膝则有滋补肝肾之功;熟地、女贞子、旱莲草则有滋补肾阴之效;白茯苓、炒党参、陈皮兼顾脾胃,有健脾行气之功;肉桂温肾助阳;川芎、当归、白芍有养血活血之效,甘草调和诸药。诸药配伍,以补为主,以通为辅,共奏滋肝益肾之功。总之,中医辨证论治膝骨性关节炎谨守病机组方,有标本兼顾,攻补兼施之优势。
本次研究结果显示,中医辨证内服组治疗患者疗效确切,有效率高,且关节疼痛缓解、膝部功能、关节僵硬改善程度较对照组比较更为突出,疼痛VAS评分、Lyshom评分、WOMAC僵硬评分与对照组患者相比变化程度更为显著,差异有统计学意义(P<0.05)。值得关注的是,对照组患者则出现恶心、反酸、胃不适、头晕、嗜睡等胃肠、神经系统不适症状,而中药组则未见不良反应,这体现出中药汤剂内服较之单纯口服西药具有疗效确切、用药安全性高等优点,临床应用标本兼治,弥补了西药单纯对症治疗的弊端,能有效改善患者的关节疼痛,提高膝关节功能,缓解关节僵硬,是中医药辨证分型论治骨科疾病的突出体现,值得临床广泛推广。
参考文献:
[1]邢彤,陈卫莉,李鞍英.中药内服结合温针灸治疗急性膝骨性关节炎55例[J].河南中医,2015,35(3):549-550.
[2] 刘献祥.中医药治疗膝骨性关节炎的研究现状[J].中医正骨,2012,24(1):3.
[3]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)[S].中国临床医生杂志,2008,36(1):28.
[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002:351-353.
[5]Fujita,F,Lahmann B,Otsuka K,et al.Quantification of pain and satisfaction following laparoscopic and open hernia repair[J].Arch Surg,2004,139(6): 596-600.
[6] (英)久利克著.袖珍骨科备忘录[M].北京:北京科学技术出版社, 2009:182.
[7]王阶.中医诊疗常规[M].北京:中国医药科技出版社,2013:262-263.
[8] Wenham CY,Conaghan PG.New horizons in osteoarthritis[J].Ageing,2013,3: 272 -278.
[9]Sokolove J,Lepus CM.Role of inflammation in the pathogenesis of osteoarthritis: latest findings and interpretations[J].Ther Adv Musculoskelet Dis,2013,2:77 -94.
[10]王亮,陈祁青,童培建,等.膝关节骨性关节炎早期诊断的临床特征分析[J].世界科学技术,2015,30(2):161-162.
[11]叶铄,甄平,贾小云.膝骨性关节炎临床治疗进展[J].中国中医骨伤科杂志,2015,23(2):76-79.
[12]万晓勇,黄建军.电致孔透皮给药结合热敏灸治疗膝关节骨性关节炎30例临床观察[J].中医药导报,2015,21(2):92-93.
[13]李立,王志飞,郑光. 中药治疗类风湿性关节炎、痛风及骨性关节炎用药规律研究[J].世界科学技术,2010,12(5):835.