中医辨证治疗膝骨性关节炎的临床研究
摘要：目的：探讨中药辨证内服治疗膝骨性关节炎的临床效果。方法：将2011年3月至2014年11月就诊于我院的86例膝骨性关节炎患者随机分为对照组和治疗组患者各43例，对照组患者给予双氯芬酸钠缓释胶囊100mg/次，1次/d；治疗组患者则给予中药汤剂辨证内服治之，1剂/d，1周为一个疗程，连续治疗4个疗程。用视觉疼痛模拟评分VAS评估治疗前后关节疼痛的变化，用Lyshom膝部评分量表评估膝部功能改善情况；用膝关节骨关节炎自评量表（WOMAC）评估患者关节评估其关节僵硬程度，计算有效率，观察不良反应发生情况。结果：治疗组患者的有效率为90.7%明显高于对照组患者的有效率69.8%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者的痛感缓解程度、VAS评分下降程度与对照组患者相比改善尤其明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者经治疗后膝部功能存在不同程度地改善，关节僵硬程度得到缓解，Lyshom评分较治疗前上升，而WOMAC僵硬评分则较治疗前降低，治疗组患者的改善程度尤其突出，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者则出现恶心1例，反酸1例，胃不适2例，头晕1例，嗜睡2例，不良反应发生率为16.3%，治疗组患者则无明显不良反应，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：中药辨证内服治疗膝骨性关节炎疗效确切，临床能有效改善患者的关节疼痛，提高膝关节功能，缓解关节僵硬，是中医药辨证分型论治骨科疾病的突出体现，值得临床广泛推广。北京中医医院怀柔医院骨伤科张志强
关键词：膝骨性关节炎；中药辨证；疼痛；关节功能；僵硬；临床研究
膝骨性关节炎是临床骨科常见的慢性、退行性骨关节病，患者临床以关节疼痛、肿胀、功能受限为常见症状，长期持续存在的痛感、关节功能障碍严重影响患者的生活质量，且已经成为临床致残的主要原因。近年来，中医药治疗膝骨性关节炎已形成以药物治疗为主，手法、针灸、功能锻炼等多种方法相结合的综合治疗体系，具有方法多样、疗效可靠、价格低廉、不良反应少的独特优势，在减轻症状、调整体质、延缓和消除病因等方面取得很好的疗效[1-2]。本次研究笔者结合膝骨性关节炎的体质特点，从辨证角度入手，分型治之，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年3月至2014年11月就诊于我院的86例膝骨性关节炎患者为研究对象，将患者随机分为对照组和治疗组。对照组患者43例，其中男20例，女23例；年龄42~71岁，平均年龄（52.6±3.8）岁；病程4个月-7年，平均（2.5±0.8）年；发病部位：左侧者14例，右侧者22例，双侧者7例；治疗组患者43例，其中男21例，女22例；年龄40~73岁，平均年龄（53.2±3.5）岁；病程3个月-9年，平均（2.8±1.2）年；发病部位：左侧者15例，右侧者20例，双侧者8例；两组患者的一般数据经统计学SPSS20.0处理，差异性不显著（P>0.05），说明可以对两组患者进行比较。
1.2 纳入标准 根据患者的症状、体征、Ｘ线表现及实验室检查，参照《骨关节炎诊治指南》[3]确诊。（1）患者可见近1个月内膝关节疼痛症状反复出现；（2）X片显示囊性病变、关节间隙变窄等；（3）至少2次可见关节液黏稠、清亮，WBC≤2000个/ml；（4）中老年患者≥40岁；（5）晨僵≤3分钟；（6）活动时候有股摩擦音。符合上述1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条均可确诊。中医分型诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[4]确诊。
1.3排除标准 排除依从性差、甚则中途退出的患者；排除孕期、哺乳期患者；排除存在消化道出血、消化性溃疡等疾病的患者；排除对阿司匹林、其他非甾体抗炎药等存在过敏反应可能引起交叉过敏的患者；排除限制钠盐摄入量的患者；排除存在严重膝关节畸形的患者；排除存在严重心、肝、肺、肾、造血系统等病变患者；排除有痛风、类风湿等关节炎病史者；排除近2周内有用服用激素、非甾体抗炎药等治疗的患者。
1.3治疗方法 对照组患者给予双氯芬酸钠缓释胶囊(广西神通药业有限公司，国药准字H20000717，规格：0.1g*6s)100mg/次，1次/d，1周为一个疗程，治疗4个疗程。治疗组患者给予中药辨证内服治疗，分型治之。①风寒湿痹证：防风汤加减。组方如下：秦艽15g，防风8g，赤茯苓30g，川牛膝15g，川芎10g，赤芍10g，桑寄生10g，狗脊8g，羌活10g，桂枝12g，细辛3g，白芷10g，甘草6g。随症加减，寒郁化热甚者加入黄芩15g，薏苡仁30g；痛甚者加入元胡20g，当归15g；寒甚者加入鹿角霜20g；②气滞血瘀证：舒筋汤加减。赤芍30g，当归10，羌活10g，姜黄10g，海风藤8g，伸筋草12g，独活10g，防风6g，川续断15g，川牛膝10g，甘草6g；随症加减，肝郁甚者加入柴胡8g，白芍30g；胁痛甚者加如川楝子10g，热甚者加入郁金15g，茵陈10g；瘀血甚者加入乳香8g，没药4g；③肝肾亏虚证：独活寄生汤加减。组方如下：独活10g，桑寄生15g，杜仲10g，炒川断15g，川牛膝15g，秦艽8g，白茯苓15g，肉桂10g，川芎15g，炒党参15g，当归10g，白芍30g，熟地10g，女贞子10g，旱莲草10g，陈皮8g，甘草6g。随症加减，腹泻者加入山药15g；腰膝酸软甚者加入补骨脂10g，骨碎补10g；筋骨麻木甚者加入木瓜12g，鸡血藤15g。根据患者的辨证类型，分型治之，每日取1剂，将药物浸泡后水煎分早晚2次服之，1周为一个疗程，治疗4个疗程。
1.4观察指标、疗效标准 （1）用视觉疼痛模拟评分VAS评估治疗前后关节疼痛的变化，根据关节痛感轻重给予患者0-10分的评分。0分，无痛，10分，剧痛，疼痛程度评价如下[5]：轻度疼痛，1-3分；中度疼痛，4-6分；重度疼痛，7-10分，疼痛程度随着评分升高而愈加严重。（2）用Lyshom膝部评分量表[6]评估膝部功能改善情况，膝部功能随着评分的增加而提高。（3）用膝关节骨关节炎指数（WOMAC）[7]评估患者关节评估其关节僵硬程度，总分0-200分，评分愈高，膝骨关节炎症的僵硬程度愈厉害。(4) 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]评价疗效。临床控制：患者关节活动正常，X线显示正常，积分减少≥95%。显效：患者关节活动不受限制，X线显示明显好转，积分为70%-95%。有效：患者关节活动轻度受限，X线显示有好转，积分减少为30%-70%。无效：患者关节活动无明显改善，X线无改变，积分减少不足30%。(5)观察胃肠不适、神经系统损伤等不良反应。
1.5统计学方法 采用SPSS20.0分析数据，计量资料用均数±标准差( ±s)表示，进行方差分析及t检验；计数资料采用X2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。< p="">
2 结果
2.1两组膝骨性关节炎患者疗效对比 治疗组患者的有效率为90.7%明显高于对照组患者的有效率69.8%，差异显著（P＜0.05）。见表1。
表1两组膝骨性关节炎患者疗效对比（例）
组别n临床控制显效有效无效有效率（%）
对照组43119101369.8
治疗组4323115490.7a
注：与对照组比较，X2=5.939， aP=0.0284<0.05< p="">
2.2两组膝骨性关节炎患者关节疼痛、膝部功能、关节僵硬评分对比 治疗组患者的痛感缓解程度、VAS评分下降程度与对照组患者相比改善尤其明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者经治疗后膝部功能存在不同程度地改善，关节僵硬程度得到缓解，Lyshom评分较治疗前上升，而WOMAC僵硬评分则较治疗前降低，治疗组患者的改善程度尤其突出，差异显著（P＜0.05）。见表2。
表2两组膝骨性关节炎患者关节疼痛、膝部功能、关节僵硬评分对比（分）
组别眼时间VASLyshomWOMAC僵硬
对照组43治疗前7.85±0.7622.38±7.4574.65±18.29
治疗后5.42±0.43a51.45±10.53a43.46±12.35a
治疗组43治疗前7.91±0.7420.42±8.3676.41±20.33
治疗后2.84±0.36ab82.35±11.47 ab18.57±10.14 ab
注：两组患者与本组治疗前比较，aP＜0.05；两组治疗后比较，bP＜0.05
2.3不良反应
治疗组患者未出现明显不良反应，对照组患者则出现恶心1例，反酸1例，胃不适2例，头晕1例，嗜睡2例，不良反应发生率为15.9%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
膝骨性关节炎属于中医学“骨痹”、“膝痹”、“萎证”等范畴，是临床常见的骨科疾病。近年来临床上骨性关节炎的发病率明显上升，成为患者疼痛、致残的主要原因之一[8]。现代医学认为其发病机制尚不明确，但是有研究认为，该病发生与年龄、力学、肥胖、生物学、遗传等密切相关[9]。病理研究证实，其病理特点是关节软骨的退变、退变软骨组织细胞主要为成纤维样软骨细胞及肥大软骨样细胞，同时还累及整个关节，最终引起关节疼痛、关节僵硬、关节失用等行为功能障碍[10]。因此，临床上关节疼痛缓解、关节功能提高、僵硬缓解成为临床研究的热点。国内外对其治疗重点主要集中在延缓软骨退变、缓解疼痛、改善功能、避免畸形，用药以关节腔注射皮质激素和玻璃酸钠类药物、口服局部镇痛药、非类固醇抗炎药等治疗，重则则选择手术治之，但因为关节炎通常为不可逆的进展，因此，西医具有副作用多、无法根治的弊端。已有研究证明，中医药辨证论治是最有效的治疗方式[11]。
中医学认为，膝骨性关节炎作为一种“痹证”，患者多因素体禀赋不足、年老体弱、久病劳伤等导致脏腑功能虚衰，肝肾亏损，筋骨失养，加之复感风、寒、湿邪入侵阻滞气机，导致气血运行受阻，阻滞筋脉关节，发为骨痹[12]。《医学入门》中有云：“痹者，气闭塞不通流也……`与痿相类”。《济生方》中言痹证曰：“痹之为病，寒则多痛，风则多行，湿则多著；在骨则重而不举，逢寒则急，逢热则纵，此皆随所受邪气而生证也”。由此可见，其为本虚标实之证，以肝肾亏虚为本，风、寒、湿、瘀为标。笔者结合多年临床经验，认为临床治之须辨明轻重缓急，在辨证论治的基础上分型治之。 有临床统计显示，中药治疗骨性关节炎常用的药物以活血药（川芎、牛膝）、祛风湿药（威灵仙、独活）、补血药（当归、白芍）等药物为主，活血化瘀为治疗膝骨性关节炎的主要治法[13]。笔者临床多见风寒湿痹证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证三种证型。风寒湿痹证多因患者外感风寒湿邪，入侵关节筋脉，气血阻滞不畅，发为痹证。治之须祛风除湿，散寒止痛，笔者多用防风汤加味而成的汤剂内服治之。方中秦艽药性润而不燥，为治疗痹证之良药，无论寒湿、湿热、痹证新久皆可应用；防风为治风之通用药，功可祛风胜湿、除痹止痛；赤茯苓、牛膝、川芎、赤芍主入血分，功可活血化瘀、舒筋利脉；桑寄生、狗脊功可补肝肾、强筋骨；羌活气清属阳，善行气分，可发表邪，有解表散寒，祛风胜湿止痛之效；桂枝温通筋脉、散寒除痹；细辛功可祛风散寒、行水开窍；甘草调和诸药寒温之性，多药配伍，共奏祛风散寒、行气止痛之功。气滞血瘀证患者临床治之以行气化瘀为主，选舒筋汤加减治之，其方中赤芍、当归养血活血；羌活、独活解表散寒、祛湿止痛；姜黄功能破血行气，通经止痛；海风藤功可行经络，和血脉，宽中理气，下湿除风；伸筋草重在舒筋活络、除湿消痹；防风为治风之专药；川续断、川牛膝补肝肾，牛膝还有活血通经之功；甘草调和诸药，多药配伍，气血得行，关节得舒，痹证得愈。肝肾亏虚证患者笔者强调以补益为主，选择独活寄生汤加减。其组方谨守患者“痹证日久、肝肾亏损、气血不足”的病机特点，独活、秦艽重在祛风除湿；桑寄生、杜仲、炒川断、川牛膝则有滋补肝肾之功；熟地、女贞子、旱莲草则有滋补肾阴之效；白茯苓、炒党参、陈皮兼顾脾胃，有健脾行气之功；肉桂温肾助阳；川芎、当归、白芍有养血活血之效，甘草调和诸药。诸药配伍，以补为主，以通为辅，共奏滋肝益肾之功。总之，中医辨证论治膝骨性关节炎谨守病机组方，有标本兼顾，攻补兼施之优势。
本次研究结果显示，中医辨证内服组治疗患者疗效确切，有效率高，且关节疼痛缓解、膝部功能、关节僵硬改善程度较对照组比较更为突出，疼痛VAS评分、Lyshom评分、WOMAC僵硬评分与对照组患者相比变化程度更为显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。值得关注的是，对照组患者则出现恶心、反酸、胃不适、头晕、嗜睡等胃肠、神经系统不适症状，而中药组则未见不良反应，这体现出中药汤剂内服较之单纯口服西药具有疗效确切、用药安全性高等优点，临床应用标本兼治，弥补了西药单纯对症治疗的弊端，能有效改善患者的关节疼痛，提高膝关节功能，缓解关节僵硬，是中医药辨证分型论治骨科疾病的突出体现，值得临床广泛推广。
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