来自新青年麻醉论坛
点滴共分享，不断求进步。欢迎关注新青年公众号“醉美医声”，我是本期主播积家。不知大家有没有关注近期热播的《外科风云》，所谓风云，那真是风波不断。
今天我们来聊一聊外科风云之后的麻醉风波----3ml利多卡因中毒之谜。
本应月上西楼，
奈何风疾雨骤。
试问何故？
原为麻醉后，
径自瞠目乱语抽。
知否知否，
吸氧镇静备复苏，
直至脂质救。
在仁合医院传染性耐药菌株感染疫情控制的8个月后，怀孕的杨羽终于迎来了即将做妈妈的那一刻。虽然她的心理素质好、泼辣，但还是抑制不住内心的欣喜与紧张。因为妊高症，在闺蜜陆晨曦的陪同下，推进了手术室，准备在连续硬膜外麻醉下行剖宫产手术。
一切都正常进行，麻醉何医生留置完硬膜外导管回吸无血后，推注了3ml利多卡因的试验剂量。
杨羽开始语言不清地表述了头晕眼花耳鸣随即开始抽搐。
老何迅速给吸氧、静注咪达唑仑。
出现低血压、心动过缓。
抽搐未见明显好转。
老何给予了20%脂肪乳剂100ml，随即做好了气管插管准备。
杨羽抽搐缓解，生命体征趋于平稳，所有人松了一口气。
老何行气管插管全麻。
随着哇的一声，宝宝被取出，Apgar评分9分。
手术结束，杨羽清醒，拔除气管导管，母子平安。
本图片授权基于cco协议
杨羽麻醉过程中出现的不良反应事件讨论如期开始。
参加讨论的人员有：
城府极深有着底线因回扣被免职的不单纯院长扬帆；
貌似惫懒实则能干关键时刻更能勇挑重担的陈绍聪；
技术精湛一心为患者着想却说话不加考虑的陆晨曦；
圣徒般严谨自律冷峻深沉无所不能的美籍专家庄恕；
貌似轻松完成各种复杂手术没几句话语的麻醉老何；
理性稳重思维清晰知识限于妇产专业的产科房主任；
等等。
本图片授权基于cco协议
原院长扬帆主持了会议：
各位辛苦了，昨天杨羽在麻醉过程中出现了危急情况，虽然我不是院长了，但我还是医院不良事件处理组的组长，召集你们各位各科室相关人员的目的是讨论这个病例并分析原因、总结经验。我们要实事求是，避免1984年陆中和事件中被冤枉的张淑梅护士的悲剧再次发生。
在麻醉何医生介绍完事件的经过后，从产科方面来说，房主任倾向于杨羽的症状是由于妊娠高血压综合征引起的产前子痫。
陆晨曦：这个时间段出现的症状不像是产前子痫，不会是罕见的利多卡因过敏或者是抗菌素使用造成的过敏吧，但我最不希望出现的是硬膜外用药的错误。
麻醉科何医生：隔行如隔山，大家不要猜了。从我给了3ml利多卡因的硬膜外试验剂量后杨羽出现的症状来看，这是一例非常典型的利多卡因入血导致的局麻药中毒，虽然量很少，只有3毫升。
陆晨曦：3ml利多卡因入血就迅速产生这个症状？那我们在抢救室颤、频发室早时每次静注的也是3ml利多卡因，有时候反复推注甚至静滴利多卡因，怎么没有这个情况出现，反而还治疗了疾病呢？
扬帆：庄恕教授，你一直在聆听，发表一下你的看法。
庄恕：我不是麻醉专业的医生，本来我不想说什么，看见大家还有种种疑惑，我也说说。正如何医生所说，这是一例非常典型的利多卡因入血导致的局麻药中毒。那么为什么在我们静脉注射利多卡因没有出现类似杨羽的症状，而硬膜外给药却恰恰出现了呢？
这是因为硬膜外腔推注的3ml利多卡因，可能是硬膜外导管误入了血管，而硬膜外腔的血管为椎管内静脉丛，它分为前丛和后丛。前丛在椎体的后方和后纵韧带的两侧，大致为两条纵行的静脉丛，收集来自椎体的静脉；后丛位于椎弓和黄韧带的深面。两侧之间有吻合支相连。
椎内静脉丛收集脊髓、椎骨和韧带的静脉血，向上与颅内的枕窦、乙状窦、基底丛等有吻合，并与椎外静脉丛有广泛的交通。椎管内静脉丛不仅沟通上、下腔静脉系，而且与颅内有直接交通，某些盆腔、腹腔或胸腔的感染、肿瘤或寄生虫卵可不经肺循环而直接通过椎静脉丛侵入颅内。
因此，硬膜外血管注入利多卡因同时中枢血管系统血药浓度迅速升高，出现局麻药中毒症状。而外周或中心静脉注入利多卡因，入血后分布全身，到达中枢血管系统，速度较慢，浓度较低，而未出现局麻药中毒症状。只有较大剂量才会引起局麻药中毒症状。当然，除外对局麻药敏感的个体特殊情况。
麻醉何医生：庄教授的分析非常客观实际，我完全赞同。至于置管后虽回吸无血，但不代表没在血管内，因此导致注药直接进入中枢血管系统而发生抽搐甚至惊厥。另外我们在行臂丛麻醉的肌间沟神经阻滞时，稍不注意的话，如果把药物注入到椎动脉中，哪怕2.5毫克的布比卡因，就可以诱发惊厥。这都是中枢血管系统的血药浓度迅速升高造成的。
陆晨曦：看来3ml利多卡因，既可以治病，又可能致命。好在何医生准确的判断和及时的处理特别是脂肪乳的使用，没出现严重的后果。
麻醉何医生：我想，局麻药中毒，每一个麻醉医生都能准确判断并处理。除了其他治疗，20%脂肪乳剂才是抢救严重局麻药中毒病人的“杀手锏”。
扬帆：通过大家科学的分析，我们弄清楚了杨羽昨天发生危急情况的原因。这也提示我们所有的医生在术中、在麻醉过程中都要提高警惕，只有严于术前、慎于术中，才能善于术后。
陈绍聪：昨天杨羽的经历是有惊无险，我喜得贵子但不忘初心，我和杨羽非常感谢麻醉科的何医生、手术室护士长周老师、产科的房主任及各位的辛苦付出，开完会我请大家吃我家陈好帅的喜糖！
嘉林医科大学仁合医院在经历了一场场风云、一次次风波后，恢复了应有的平静。但谁也不知下一次风云何时到来。
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