膝痛潜伏者——隐神经髌下支揭秘 《针刀治疗篇》

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隐神经股段

隐神经股段： 隐神经在股三角内从股神经发出, 入收肌管后先与膝降动脉伴行, 后与隐血管伴行穿收肌管前壁的裂孔至缝匠肌深面。此裂孔由腱性组织围成, 孔内隐神经的周围有脂肪结缔组织填充。孔内隐神经多为扁圆形,。出裂孔后, 隐神经与伴行血管在缝匠肌深面下行至膝关节内侧面 ; 再贴关节囊外的腱性组织斜向后下方,入缝匠肌与股薄股腱间隙,穿缝匠 肌下端后缘处的深筋膜浅出。

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隐神经髌前支卡压

软组织损伤导致的膝关节前方疼痛不适，原因有很多，最常见的原因有髌下脂肪垫损伤、髌韧带损伤、膝横韧带损伤、冠状韧带损伤、髌韧带下滑囊炎以及股四头肌劳损引起的髌骨运动轨迹异常所致；以上诸症，针刀治疗效果比较满意，但多次治疗疗效欠佳时，不能忽略了隐神经卡压导致的膝前痛。

    笔者自2014年2月-2017年3月，采用针刀疗法治疗因隐神经髌前支卡压，以“膝前痛”为主诉的患者23例，取得了良好的临床效果。

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诊断标准

一般资料

    均为2014年11月-2017年3月就诊于广东省第二中医院针刀门诊的患者，其中男性17例，女性6例：年龄45-72岁，平均53岁，左膝9例，右膝14例；病史7个月-2.5年；均无创伤或膝部手术。

诊断标准

    1、膝前部/下内侧阵痛，或为隐痛，或为阵发加剧，行动一般无妨碍，长时间行走或站立后疼痛加重，卧床休息后症状减轻；

    2、多数病例压痛点局限在膝关节内侧，尤其在胫骨内髁等骨突部和髌骨内缘，局部Tinel征阳性；

    3、局部触诊可扣及痛性筋节或条索状包块；

    4、好发于中老年男性；

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针刀治疗

针刀治疗

    1、体位：病人取平卧位，患膝微屈外展。

    2、定点：选取隐神经髌下支卡压部即膝内侧压痛最明显部位。

    3、消毒：局部常规用碘伏消毒，铺洞巾。

    4、操作：垂直进针，刀刃与隐神经髌下支走行方向平行；针刀穿过深筋膜即可，不做大幅度松解手法，网状多点式松解3-4针，以手下有松动感出针；针刀松解每周1次，一般需要治疗1-3次。

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治疗效果、体会

治疗效果

    结果：21例患者症状完全消失，2例患者症状基本消失，仅偶有发作，但程度很轻；针刀治疗最少1次，最多4次，平均1.8次/人。

体会

    1、查体要仔细，注意与隐神经主干卡压相鉴别

    隐神经髌下支是有隐神经主干在内收肌管的下端发出的分支，穿过缝匠肌或绕过其后缘，向前下行走，穿出深筋膜的部位可高至膝关节上部，也可低至膝关节平面；穿出深筋膜以后，即向前下斜行，再横行向外，不低于关节线平面；隐神经髌下支的分布区，一般是在髌骨以髌韧带的前面及两侧；此区域中虽有上方的股前皮神经末支及外侧的股外侧皮神经分支参加，形成髌丛，但分布区都不大，不影响隐神经髌下支分布区的感觉改变；隐神经髌下支在经过膝关节内侧骨突时，由于该处皮下脂肪薄，缓冲能力差，易因劳损而导致局部粘连导致卡压，从而出现临床症状。

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要注意与隐神经主干的卡压相鉴别；隐神经是人体最长的皮神经，自腹股沟韧带下方由股神经分出后，在股三角内与股动脉和股神经沿缝匠肌内缘向下相伴而行，进入收肌管；收肌管前壁为股收肌腱板，其末端有一向前开的裂孔，称为收肌管前口；隐神经与膝最上动脉共同自收肌管前口穿出收肌管，沿骨内收肌与大收肌沟下行至膝关节内侧，在缝匠肌与股薄肌之间穿出深筋膜至皮下，同时发出髌下支加入髌丛，其主于继续与大隐静脉伴行沿胫骨内侧缘至小腿内侧；

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 隐神经髌下支卡压症临床表现也不是很典型，比较少见，再加上对该病的普遍认识不足，不仔细查体，临床容易漏诊。

    2、针刀治疗的机理

    通过针刀治疗能有效地对照脸、挛缩和疤痕进行松解，使神经受到的机械性牵拉和卡压得以解除；同时还能对局部软组织进行有效地减张减压，使病变几步的血液循环得以改善，促进致痛炎性物质的吸收，消除神经炎性物质对神经的伤害，达到治愈疾病的目的。

    3、针刀临床操作注意事项

    隐神经在穿出点的远侧有膝降动脉、膝降静脉伴行，在股骨内上髁上方附近的浅筋膜中，有大隐静脉主干及其收纳支经过，针刀治疗时要注意尽量不要损伤；在闭合松解时，要随时询问病人的反应，如有麻木感时，注意适当调整刀口线的方向，避免损伤神经。

附件内容

隐神经卡压征病因学分析：

形态结构方面：有研究显示, 收肌管前壁裂孔产生病理变化(如外伤后的水肿、出血、疤痕等) 可导致裂孔狭窄、变形,并挤压孔内神经；此外有研究发现缝匠肌—股薄肌间隙比收肌管前壁裂孔更狭窄, 间隙内的隐神经与两肌腱性组织相贴承受的挤压力更大，神经更易受卡压。

神经动力学方面：神经周边结构的相互位置关系和力学环境,也可导致周围神经动力性卡压征, 尤其是慢性卡压性损伤。有研究表明, 主动屈膝可使缝匠 肌和股薄肌下端张力增大, 腱间隙变窄, 隐神经在运动过程中 受压, 并与腱组织摩擦。

隐神经及其髌下支穿出点周围均为致密结缔组织和骨, 若膝内侧区遭受外伤,深部组织易形成疤痕而压 迫隐神经, 加之上述动力学因素的长期作用, 即可导致隐神经卡压, 而出现膝内侧区局限性疼痛, 并向小腿内侧面放射。

而在隐神经行径中收肌腱板裂孔和缝匠肌—股薄肌间隙处是最可能致其卡压的解剖区域, 且后者在膝关节动力学方面与隐神经功能密切相关, 这似乎可以解释临床文献报道的该病无明显诱因, 而具有自发性的特点。 

加之膝关节内侧区远比大腿内侧区的收肌腱板处更易遭受外伤。因此, 建议对于隐神经卡压征患者, 应首先考虑膝内侧区隐神经卡压。

膝关节手术与隐神经髌下支损伤的关系：

罗浩等于2005年发表的一篇膝关节前交叉韧带重建术取腱切口方向与隐神经髌下支损伤关系探讨的文章显示，膝关节前交叉韧带重建术纵行切口取腱较斜行切口更易损伤隐神经髌下支,术后患者易出现患肢小腿皮肤感觉障碍。术前有必要告知患者隐神经髌下支损伤是 ACL 重建术常见并发症之一。