足跟痛(plantar heel pain, PHP)是骨科中的一种常见症状,国内外对其发病机制还缺乏充分的认识,其病因复杂多变,导致诊断治疗困难。目前,国内外对PHP的发病机制尚缺乏充分认识,可由足底腔膜炎、跟骨脂肪垫病变、跟骨滑囊炎、跟骨高压症、跟骨刺等多种原因引起,尤其足底健膜炎一直被认为是足跟痛的最主要原因。目前临床上多采取手术治疗,而跖腱膜挛缩型跟痛症是针刀疗法的优势病种之一。
1、本病起病缓慢,可有数月至数年的病史。
2、每天晨起踏地行走时足跟跖面刺痛,行走片刻后疼痛缓解,行走过多时疼痛又加重。病程日久则呈持续性疼痛,甚至每走一步疼痛难忍,尤其是走在不平路面或踩在石头上疼痛更甚。
3、查体见足跟着力部软组织坚韧,压痛以足跟跖面偏内侧最为明显。
4、X线摄片初期无异常改变,后期可有鸟嘴状骨刺形成。
1、有慢性劳损史或外伤史;
2、符合诊断和辨证标准;
3、排除合并有其它系统疾病的患者;
4、患者自愿接受针刀治疗;5能够良好配合治疗、观察者。
1、不符合纳入标准者;
2、有凝血机制障碍,不适合做针刀者。
3、有严重心、肺、肝、肾、造血系统等疾病的患者。
4、未按规定治疗,无法判定疗效者。
1、体位:俯卧位
2、体表定位:跟骨结节前下缘和内缘。
3、消毒:在施术部位,用活力碘消毒2遍,然后铺无菌巾,使治疗点正对洞巾中间。
4、麻醉:用1%利多卡因局部浸润麻醉,每个治疗点注药1ml。
5、刀具:I型4号直形针刀。
6、操作方法(如图1)
图1 跖腱膜结构及针刀松解示意图
①第一支针刀松解跟骨结节前下缘跖腱膜中央部 从跟骨结节前下缘进针刀,刀口线与跖腱膜方向一致,针刀体与皮肤垂直,针刀经皮肤、皮下、脂肪垫到达跟骨结节前下缘骨面,调转刀口线90°,在骨面上向前下方铲剥2—3刀,范围不超过0.5cm。
②第二支针刀松解跟骨结节内缘跖腱膜内侧部,在第一支针刀内侧2cm的压痛点定位 从跟骨结节内缘进针刀,刀口线与跖腱膜方向一致,针刀体与皮肤垂直,针刀经皮肤、皮下、脂肪垫到达跟骨结节内缘骨面,调转刀口线90°,在骨面上向前下方铲剥2—3刀,范围不超过0.5cm。
③出针刀后,局部压迫止血3分钟,全部针眼处创可贴覆盖。针刀术毕,嘱患者仰卧位,医生双手握足底前部,嘱患者踝关节尽量背伸,在背伸到最大位置时,术者用力将踝关节背伸1次。
7、注意事项
针刀治疗足跟痛时对挛缩的跖腱膜进行松解,不是用针刀去切断、刮除骨质增生。因为骨质增生是人体对力平衡失调的自我修复与调节的结果,它本身不是疼痛的主要原因,跖腱膜的挛缩、起点处的应力集中才是引起疼痛的最根本原因,针刀松解后,疼痛可消失,骨质增生会逐渐变钝不在影响患者的功能。
1、不符合纳入标准者;
2、有凝血机制障碍,不适合做针刀者。
3、有严重心、肺、肝、肾、造血系统等疾病的患者。
4、未按规定治疗,无法判定疗效者。
1、跖腱膜的局部解剖及跖腱膜挛缩型跟痛症的原因
根据针刀医学慢性软组织损伤的理论,跖腱膜挛缩型跟痛症跟痛症是足部弓弦力学子系统的弦(跖腱膜、趾短屈肌,跖长韧带等)的劳损,引起跖腱膜等软组织起点的病理性粘连瘢痕所引发的临床表现(如下图2)。跖腱膜由纵行排列的致密的结缔组织构成,其间有横向纤维交织,分为内外侧部和中央部,内外侧部分别覆盖足拇趾和小趾的固有肌,中央部最强最厚,起于跟骨结节内侧突,继而呈腱膜状分为5个束支至各趾。在跖骨头的近端各束浅层支持带与皮肤相连。跖腱膜本身没有主动收缩功能,但它是维持足纵弓的重要结构。人体在行走过程中,通过跖腱膜的形变改变足弓的形状来适应行走的力学变化。如果跖腱膜长期受到超过人体调节范围的应力,在跖腱膜的起止点(即弓弦结合部)就会通过生理性粘连、瘢痕、挛缩来代偿这些过大的应力,当人体不能代偿这种异常应力时,粘连、瘢痕、挛缩继续加重,就成为病理性的了,就会出现跟痛症的临床表现。
图2 跖肌腱尸体解剖图
2、跟痛症与跟骨骨刺的关系
有些病人出现跟痛症时X片上没有跟骨骨刺,而有些病人出现跟痛症时,在X片上可见跟骨结节处有骨刺形成。这是什么原因呢?
根据针刀医学关于骨质增生新的病因病理学理论,骨质增生其实是慢性软组织损伤在骨关节部位的特殊表现形式而以。当跖腱膜等软组织受到异常应力损伤后,人体首先通过粘连、瘢痕和挛缩进行自我修复,如果异常应力过大,人体就会通过硬化、钙化、骨化来代偿这种异常应力,这就是我们在X片上所看到的跟骨骨刺。跟骨骨刺的结果是通过弓变长,弦就短来代偿了异常应力。如果骨刺形成代偿了异常应力,就不会出现临床表现,还骨刺形成还不能代偿异常的应力,就会出现跟痛症的临床表现。
3、针刀“两点”松解法治疗跖腱膜挛缩型跟痛症的优势
目前足跟痛的治疗方法有保守疗法和手术治疗方法。足跟痛早期保守治疗有一定的效果,但是封闭治疗并未彻底解除神经的压迫,复发率高,而手术治疗后,因其手术瘢痕的影响,对已解除压迫的神经形成二次粘连,导致疾病复发。针刀整体松解术治疗该病,主要是以闭合性手术的方式,对跖腱膜进行松解,恢复该部位的力学平衡。因针刀治疗是闭合性微创手术,既能跖腱膜进行有效的松解,又不会出现手术瘢痕引的二次粘连,是临床上治疗跟痛症行之有效的方法。针刀“两点”松解法是闭合性手术,刀口线仅为0.4mm-1mm,其无需长形切口,对跟骨结节周围软组织创伤小,不会造成跟骨结节周围软组织的广泛再粘连,也就不会形成新的卡压。
休息痛及跟部压痛是跖腱膜挛缩型跟痛症最具特征性的症状和体征,但要明确病因和诊断分型,则要认真询问病史和细致的检查。由于小针刀治疗跟痛症的机理是将局部粘连的肌腱、筋膜及滑囊离进行切开、松解,以消除肌、筋膜紧张痉挛,降低局部软组织的张力;又人为造成局部出血或充血,改善局部血供,促进新陈代谢,加速炎症吸收;配合小剂量的利多卡因和激素,有良好的消炎和镇痛作用,并减轻针刀反应。同时小针刀有意无意地切断被卡压的微小血管神经,从而阻断了疼痛的传导。
4、针刀手术的安全性
图3 足底动、静脉及神经尸体解剖图
针刀“两点”松解法治疗足跟痛是闭合性微创手术,本手术应该注意以下几点:1、熟练掌握施术部位的体表定位,准确定出跟骨结节前下缘和内缘这两点。2、严格保持刀口线的方向与尺神经的走形方向一致(见图3)。3、针刀操作易缓慢进行,针刀刀法的实施均需在骨面上进行,切勿离开骨面进行刀法操作。严格遵守以上3点注意事项,针刀则很难碰到神经。即便碰到神经,病人会马上有窜麻感,我们可以及时调整刀口线的方向,避开神经,从而达到有效松解跖腱膜的同时又避免损伤神经,以确保针刀手术的有效性及安全性。
综上所述,针刀“两点”松解法切开了部分跖腱膜,恢复了足跟部的力学平衡,是一种符合解剖结构,操作简单,创伤小,疗效满意的微创手术方法。