1强调辨位诊治
针刀是中医针灸针与现代手术刀结合的产物,是中医现代化的典范,因为工具的改进使以前无法完成的治疗成为可能,使慢性软组织损伤的闭合性手术成为现实。
近年来,小针刀治疗膝关节疼痛,因其确切的疗效和较小的损伤,逐渐被患者所接受。
王老师指出针刀来源于中医,其治疗亦遵循中医理论,中医强调辨证论治,分清证候证型,因证施治,才能药到病除;针刀医学则强调辨位论治,辨位是针刀诊疗的基础和前提,针刀所强调的“病位”,不仅仅是一个大致的、平面的部位,而是一个具体的、立体的、三维的、动态的病位,只有辨清病变的部位、组织,并精确到具体的组织和层次(筋膜、肌肉、韧带、关节囊等)、病变相邻部位的重要脏器、神经血管的走行,然后有的放矢,刀至病所,进行相应的操作,才能最大限度保证只对病变组织进行切开、疏通和剥离,而不损伤正常组织及病变区的神经、血管,在确保疗效的同时,最大限度保证治疗的安全性。王老师指出引起膝关节疼痛的原因虽然有多种,既有全身性疾病引起的膝关节的改变,如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等风湿性疾病,又有膝关节局部的病变所致的疼痛,如膝骨性关节炎、髌骨软化症、膝滑膜炎、膝髌上滑囊炎等,但根据膝关节的解剖,病变部位主要分前部,内、外侧部及后部4个部分,前侧病变主要为髌骨、髌下脂肪垫、髌下囊等结构的病变;内、外侧部主要为内、外侧支持带及侧副韧带等组织的病变;后部主要为腓肠肌内、外侧头及股骨内、外侧髁附着的一些肌肉的病变。在治疗时王老师通常在详细地询问病史,掌握病情,确定病变大致部位的基础上,进一步检查,在相应部位仔细触摸、按压、拨动,寻找阳性反应点(压痛点、阳性反应物等),并确定病变肌肉、韧带、肌腱的范围、层次、形状、硬度和活动度,一般来说,浅层病变(筋膜、肌肉)———硬结条索容易摸到,触、压痛明显,易推动;深层病变(韧带、关节囊)———硬结条索需用力按压、拨动才能触及,且压痛深在,酸胀感明显,不易推动。另外在临床上经常会碰到患者临床症状虽然明显,但局部阳性反应点不明显,或根本没有压痛点,此时应根据患者的临床症状及解剖结构,在相应肌肉的起止点、交叉点进行定点治疗即可,不可因无痛点而放弃针刀治疗。
2重视髌下脂肪垫的治疗
王老师认为膝关节是人体关节中负重最多、运动量最大的关节,髌下脂肪垫在活动过程中最易受到摩擦而损伤,其损伤最初表现为淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞等炎性细胞的浸润等无菌性炎症,逐渐出现脂肪组织的增生肥大,瘢痕组织的形成,加之髌下脂肪垫有丰富的神经末梢,在活动时,神经末梢受到持续的刺激,致使患者发生持续性疼痛,关节功能受限。
膝关节的各种病变最终累及髌下脂肪垫,引起髌下脂肪垫的继发性改变,而髌下脂肪垫的继发性损伤也会加重膝关节的疼痛和功能障碍,形成恶性循环,增加了原发病的治疗难度。因此,在治疗膝关节原发病的同时,采用针刀松解髌下脂肪垫,将阻断这一恶性循环,提高治疗效果,因此膝关节疼痛患者,尤其病程较长者经常单纯松解髌下脂肪垫便可取得显著疗效。
王老师采用三点式松解法治疗,方法为患者平卧于治疗床上,暴露治疗部位,取膝关节伸直位,屈曲畸形者患膝垫枕屈曲90°位。用酒精、碘酒进行常规消毒,术者戴无菌手套,铺好无菌洞巾,治疗者于髌骨下缘中点定A点,内、外膝眼各定1点为B、C两点,共3点,局部消毒,局麻,A点治疗用汉章Ⅲ号小针刀垂直刺入皮肤,通过髌韧带后用左手拇指上推髌骨下极,其余四肢按压髌骨上缘,使髌骨上翘,调转刀口方向90°,横向松解脂肪垫数刀后出刀。B、C两点垂直皮肤刺入后,调转刀口方向朝向对侧,行横行剥离,纵行疏通后出刀,针口处贴创可贴。临床治疗证明,采用三点式针刀松解髌下脂肪垫的方法来治疗膝关节疼痛,减少了患者的痛苦,降低了费用,提高了疗效。
3针刀治疗为主,手法、理疗等为辅
膝关节疼痛病因复杂,病情反复发作,致残率高,如类风湿关节炎所致的膝关节病变,膝骨性关节炎等。
王老师指出:一般针刀医生在治疗疾病时只重视针刀及内服中药的作用,而忽视中医外治法的疗效,其实好多中医外治法都有其特殊的治疗作用,且疗效确切而副作用较小,因此王老师在针刀治疗结束时总是配合应用牵引、推拿等中医外治法,如全身和局部中药熏蒸,局部中药涂搽,中药离子导入等。这些治疗不仅通过热效应、电效应使中药直接作用于患处,达到消肿止痛,缓解症状的目的,同时因为外用,吸收量小,一些毒副作用较大的药物可以加大剂量使用。临床试验证明内治法配合外治法取得的疗效远远大于单纯内治法。因此,针刀治疗间期使用必要的理疗非常重要。
4典型病例
患者陈某,女,29岁,2010年4月8日初诊。
主 诉:双膝关节肿痛8个月。患者入院前8个月无明显诱因出现双膝关节肿痛,局部肿大,关节功能明显受限,外院诊断为双膝滑膜炎,经中、西药治疗病情时好时坏,反复发作。来诊时见双膝关节肿胀不明显,疼痛较重,不能下蹲,舌质淡,苔薄白,脉沉,自诉大便不调,小便正常;
查 体:双膝腘窝部腓肠肌内外侧头、股骨内外侧髁肌肉附着点、膝部髌骨下缘中点、内外膝眼处压痛明显,抗链球菌O为212IU/mL,类风湿因子10IU/mL,C反应蛋白10.1mg/L,血沉34mm/h,双膝正位X线片示双膝骨质未见异常。
西医诊断:滑膜炎;
中医诊断:痹证。
针刀治疗:患者平卧于病床上,充分暴露右膝关节,选腓肠肌内外侧头、股骨内外侧髁肌肉附着点、膝部髌骨下缘中点、内外膝眼等压痛点为治疗点,戴无菌手套,局部消毒,局麻,用汉章Ⅲ号刀,刀口线与身体纵轴平行,快速进刀,到达骨面后,稍退刀,行纵行疏通,横行剥离,待刀下有疏松感后出刀,其他治疗点治疗方法相同,术毕,刀口贴创可贴,嘱患者3天内不要清洗术部及周围以防感染,同时不要过量活动膝部,以防损伤局部;针刀治疗结束后行被动牵拉及活动膝关节,3天后治疗另一关节,治疗后患者双膝关节疼痛基本消失,功能基本恢复正常,嘱患者加强膝关节功能锻炼。随访半年患者关节疼痛消失,下蹲自如,功能恢复正常,未复发。