距骨后突骨折(一）

      一、解剖

      距骨后突是距骨体后端向后下突出部，距骨后突下面构成距下后关节面的25%；距骨后突包括内侧结节和外侧结节，内侧结节和外侧结节被拇长屈肌腱沟分开，拇长屈肌沟腱内走行拇长屈肌腱，拇长屈肌腱沟上有Y形的距跟分歧韧带（bifurcate talocalcaneal ligament）附着；外侧结节（Stieda’s突起）比内侧结节大，更向后突出，外侧结节有距腓后韧带附着，内侧结节有三角韧带胫距后韧带附着。

      距后三角骨（os trigonum）是踝部最常见的副骨，位于距骨后突外侧结节后方，1804年，Rosenmuller首次报道，1885年，Bardeleben命名为距后三角骨（os trigonum）。8～11岁时，距骨后突后方出现一个独立骨化中心，出现1年内，这个骨化中心与距骨后突外侧结节融合，形成一个拉长的后突；如果这个骨化中心与距骨后突外侧结节不融合，即是距后三角骨，成人距后三角骨的发生率是2.7%～7.7%。

      二、距骨全后突骨折

    （一）创伤机制

      距骨全后突骨折的创伤机制是外力使踝关节过度跖曲导致压缩性骨折，足过度旋后导致撕脱骨折。

    （二）治疗原则

      保守治疗：骨折块<1 cm，移位<2 mm，短腿石膏外固定6周。

      手术内固定：骨折块>1 cm，移位＞2mm，累及距下关节。

      骨折块切除：严重粉碎骨折，疼痛性骨不连。

    （三）手术体位

      俯卧位，足位于手术床外，有助于复位时踝关节背伸；或者患侧小腿和踝前垫枕。

    （四）入路：后内侧切口，后外侧切口，后踝截骨入路，微创植入，关节镜辅助手术。

    （五）后内侧切口复位内固定

      皮肤切口：以内踝尖为中心，恰在跟腱内侧缘做纵行后内侧切口，后内侧切口位于跟腱和胫后血管神经束之间，长约5～7cm 。浅层切开：确定最后侧的结构：拇长屈肌，自拇长屈肌的后外侧和跟腱的内侧切开。深层切开：切开拇长屈肌腱鞘，内牵肌腱和血管神经束，1.5mm克氏针置入后踝内外侧面，免于手动拉钩牵开拇长屈肌腱，水平切开关节囊。后内侧入路的优点是能够显露整个距骨后突。

      使用牵开器牵开踝关节和距下关节，背伸踝关节，有助于有助于从悬垂的胫骨后缘显露大部分后侧距骨体。