髋关节置换手术入路之前入路

在全髋关节置换术中，前入路允许外科医生在不剥离肌肉的情况下到达关节囊内。优点包括更快的恢复和良好的功能结果，以及减少术后疼痛和住院时间。目前正在进行全髋关节置换术的有经验的外科医生应该意识到与该手术相关的所有困难，以及克服最具挑战性的步骤的所有技巧，以减少学习过程中的并发症。

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历史沿革

对髋部前入路的第一个书面描述可以归因于Carl Hueter，一位德国外科医生，几篇医学文章和书籍的作者。Hueter于1838年11月27日出生于马尔堡，他的父亲卡尔·克里斯托弗·休特在那里担任外科和妇科教授。他于1854年开始学习医学，当时16岁，1858年在卡塞尔被提升为医生，在维也纳、柏林、英格兰和苏格兰接受教育后，他被提升为医生。Hueter后来于1861年至1863年在巴黎解剖研究所工作，研究人类关节。在获得学术认证之前，他先后担任过维肖和兰根贝克的助手，3名其他外科医生，如伯恩哈德·巴登霍尔(Bernhard Bardenheuer，1839年-1913年)、奥托·格哈德·卡尔·斯普林格尔(Otto Gerhard Karl Sprengel，1852年-1915年)和拉吉(Larghi)，都被认为是前入路的可能创始人，但休特在1881年出版的经典著作《外科手术概要》(Der Grundriss Der Chirurgie)首次描述了今天使用的前入路。

马里乌斯·N·史密斯-彼得森(Marius N.Smith-Petersen，1886-1953)，一位挪威出生的美国外科医生，被认为是在世界推广使用前入路的功臣，由于他在整个职业生涯中经常使用该入路，因此今天该入路通常被称为“史密斯-彼得森入路”。在他1947年的莫伊尼汉演讲中，史密斯-彼得森讲述了他在1917年对髋关节前入路的最初规划和实施(图2)：

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手术步骤

图1：显示前入路的解剖准备的轴位切片。缩写：R，股直肌；S，缝匠肌；TFL，阔筋膜张肌。

图2.1：患者置于牵引台上，髋部屈曲10°，获得前肌放松，中性外展/内收，脚轻微内旋，以中和股骨颈前倾。

图2.2:侧卧位体位

图3：以髂前上嵴和腓骨小头为标识，从髂前上嵴后下2cｍ处开始，起于髋关节前侧横纹，沿阔筋膜张肌前缘向腓骨小头方向延长，切口长约８～12cm。

图4：缝匠肌与阔筋膜张肌间隙

图5：显露旋股外动脉升支并缝扎止血

                      

图6：“Ｔ”字形切开前方关节囊。股骨粗隆间线(蓝色)紧跟在股外侧肌止点的上方。如有必要，可切除股直肌反折部。

图 7：Hohmann 牵开器放置在股骨颈下方和关节囊上方。截骨水平通过触诊转子前结节来确定。转子间线（蓝色）表示截骨方向，距小转子近端 1 cm。

图8：改良Charnley牵引器固定在关节囊内的最佳髋臼显露。

图 9：由于后关节囊缩短，髋关节外旋受限。软组织回缩可能阻止暴露;因此，关节囊的释放是经常需要的。坐骨韧带和耻股韧带都在靠近髋臼骨处松解。

图 10：组件与切除的股骨头匹配。

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优点及缺点

前入路的优点包括最小程度的软组织剥离，无肌肉脱离，脱位率低，减少止痛药的消耗，最终导致更短的住院时间和更快的功能恢复。这些优势至少部分是由于该入路的微创性质所致，它将软组织损伤保持在最低限度，并导致更快的术后活动和康复。

关于前入路的主要问题是，报告的大量并发症，特别是在外科医生的学习曲线期间，导致较高的翻修率。前入路的一个特殊缺点是可能损伤股外侧皮神经，即使这很少导致功能限制。在皮肤切开过程中，为了将神经损伤的几率降至最低，外科医生必须保持切口起于髂前上棘外下方，避免损伤股外侧皮神经。在解剖学研究中，27.6%的股外侧皮神经在穿过腹股沟韧带之前发出分支。如果患者具有这种解剖特征，则几乎不可能完全保留神经。

ASIS=髂前上棘，PT=耻骨结节，TFLM=阔筋膜张肌，IM=髂骨肌，SM=缝匠肌，FN=股神经，FA=股动脉，EIA=髂外动脉（股外侧皮神经，箭头所指）

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总结

前入路具有良好的功能效果，并发症发生率低，因此最终可能导致总体成本的降低。即使是经验丰富的外科医生，手术方法的改变也可能导致不同的结果。为了减少学习曲线，建议在实验室或参考中心进行专门的培训和适当的教育。为了克服THR前路手术中最常见的困难，减少并发症，并以可重复的方式获得满意的临床结果，必须遵循外科技术的步骤。

文献

1.Cadossi Matteo,Sambri Andrea,Tedesco Giuseppe et al. Anterior Approach in Total Hip Replacement.[J] .Orthopedics, 2017, 40: e553-e556.

2.Rachbauer Franz,Kain Michael S H,Leunig Michael,The history of the anterior approach to the hip.[J] .Orthop Clin North Am, 2009, 40: 311-20.

3.Grothaus MC, Holt M, Mekhail AO, Ebraheim NA, Yeasting RA. Lateral femoral cutaneous nerve: an anatomic study. Clin Orthop Relat Res. 2005; 437:164-168