各位读者，大家好！
近期，我们将制作一期来源于「河南足踝」和「山东足踝」的踝关节专辑，该专辑由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队和山东大学第二医院的胡勇教授团队，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对踝关节的临床解剖、影像检查等基础知识，踝关节相关疾病的临床诊断和治疗、手术治疗中的术式及其组合应用等，以及临床典型病例分别进行分享。
今天，由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队带来的「Hanlund综合征的诊断与治疗」。
本文详细讲解了Hanlund综合征的诊断和治疗，以及手术方案的选择。
导读
Haglund综合征为足跟后上方跟腱止点处的无菌性炎症、骨性增生肥大以及皮下或跟腱下滑囊炎是一组临床征候群。该病变于1928年由Patrick Haglund首先描述，故将止点性跟腱炎、跟骨后上突增生（Haglund畸形）与跟腱滑囊炎统称为Haglund综合征。
一、Haglund综合征
1
好发人群
▶ 钙化性骨质增生好发于50岁左右的中老年人
▶ 跟腱后滑囊炎多见于中年女性，但运动员少见
▶ 跟骨后滑囊炎好发于30左右年轻人
2
病因
病因不明确，可能与以下因素有关
▶ 跟骨后上结节的先天发育异常、跟骨过度倾斜或内翻畸形
▶ 鞋帮过紧，与足后跟反复摩擦挤压所致
▶ 后足反复背伸、跖屈运动导致跟骨后上结节与跟腱撞击
▶ 跟骨骨折后遗症
▶ 跟骨过度倾斜，跟腱张力增大
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发病机制与病理特点
▶ 跟骨后上结节异常骨性凸起形成（Haglund畸形）
▶ 跟骨后滑囊压力增加（跟骨后滑囊炎）
▶ 跟骨后上结节异常凸起与跟腱反复撞击，跟骨后滑囊吸收撞击力减弱（跟腱止点变性）
▶ 弥漫肿胀的跟骨后方压迫跟腱后滑囊（跟腱后滑囊炎、皮肤红肿）
变性跟腱行病理检查缺乏炎性反应表现，多是黏液样变性和胶原蛋白解体产物。
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临床表现
▶ 跟骨后结节突出临床表现
跟骨结节后外侧凸起，如不合并滑囊炎可无临床症状，骨凸起部位皮肤红肿疼痛。
▶ 止点性跟腱炎临床表现
运动时后足跟疼痛，休息时可缓解；开始为间断性疼痛，逐渐进展为持续性疼痛；单足提踵困难并可诱发疼痛；剧烈运动时可出现跟腱断裂。
▶ 跟腱后急性滑囊炎临床表现
运动不多的老年人多见；后足跟部急性肿痛；跟腱两侧膨出、压痛阳性，可伴皮温可升高；被动背伸踝关节可加重疼痛。
二、诊断与治疗
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查体体征
▶ 疼痛：以跟骨后慢性钝痛开始，运动及穿鞋时加重，逐步发展为持续性肿痛
▶ 肿胀：跟骨后结节周围
▶ 异常凸起：跟骨结节后外侧
▶ 压痛：跟骨结节周围（浅触痛及深压痛阳性）
2
影像学诊断（跟骨外侧角）
▶ X线片
正常＜69°，如＞75°则认为骨突过大
X线片平行间距线诊断方法：
线1：跟骨内侧结节下缘和跟骨前突下缘连线
线2：经跟距后关节面后缘做线1的平行线
▶ MRI诊断要点
① 跟腱变性范围、大小、区域，有无断裂
② 滑囊炎性水肿的部位（跟骨后?跟腱后?）
③ 骨赘的位置
▶ 实验室检查诊断
① 血尿酸
② HLA-B27
③ 风湿、类风湿等免疫性疾病的筛查
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非手术治疗
▶ 非手术治疗
① 减少运动
② 患肢制动
③ 理疗、冲击波
④ 跟腱拉伸、交叉训练
⑤ 运动后冷敷
⑥ 后足垫高或针对后足畸形应用矫形鞋垫
⑦ 封闭治疗（不推荐）
⑧ 非甾体类药物应用
⑨ 内科疾病的治疗
▶ 特殊疗法
① 跟腱周围灌注松解
2.5mL1%利多卡因 2.5mLO.25%的丁哌卡因，5mL生理盐水稀释；正压注射于跟腱周围间隙，注射速度1mL/s；每周灌注松解不超过3次。
目的是阻止或逆转肌腱新生血管的形成，而新生血管的形成与跟腱病的疼痛相关。
② 干针疗法
通过细针反复穿刺病变部位，配合注射富血小板血浆(PRP)。
目的是刺激组织再生，促进血液循坏，加速病变修复。
③ 经皮纵向肌腱切开
适用于跟腱病变与腱周组织病变发病部分不连续，病变长度＜4cm。
原理和干针疗法类似，对于伴发腱周组织病变的患者可联合行腱周注射松解治疗。
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手术治疗
▶ 手术适应症
① 足跟疼痛；
② 严重影响工作和生活；
③ 影像学证实；
④ 严格保守治疗6个月以上治疗无效；
⑤ 出现急性断裂
▶ 手术治疗要点
① 退变跟腱的切除
② 腱周炎性组织的清理
③ 增生钙化组织及畸形的切除
④ 跟腱止点的重建
▶ 手术方式
① 开放性手术：
易于判断病变范围，骨突去除充分，腱周清理彻底。但手术创伤大，术后需制动，存在关节僵硬、跟腱继发断裂、皮肤伤口不愈合等风险。
② 关节镜微创手术：
微创、继发损伤小、恢复快。但病变显露及切除清理不充分，易于复发。适应症范围较为狭窄，尤其跟腱止点出现钙化变性为关节镜的手术禁忌。
▶ 手术方案的选择
① 病变累及跟腱横断直径<50%：退变肌腱清理修复术
② 累及横断直径>50%或是长度>6cm：病变肌腱切除、肌腱转位
③ 缺损<6cm：V-Y延长、部分翻转肌腱等
④ 缺损<2cm：直径缝合
▶ 术后康复要点
① 早期（术后6周）：下肢避免负重，足跖屈位制动，肌肉等长舒缩联系；
② 中期（术后6~12周）：患肢逐步屈伸练习，并过度到半负重行走；
③ 后期（12周后）：完全负重并适度步行练习。
三、手术示例
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示例
▶ 术前
▶ 术前影像
▶ 术中
如下图所示，止点部分变性断裂。
① 清理止点周围增生骨赘及突出畸形
② 制备跟腱重建止点
③ 切除的部分变性跟腱组织
④ 铆钉固定，跟腱部分翻转
⑤ 跟腱部分翻转缝合后外观
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