AOSPINE急性脊髓损伤的临床管理指南：对于抗凝治疗方法与时机的建议

KEY POINT

1.我们建议常规提供抗凝预防措施，以减少脊髓损伤后急性期发生血栓事件的风险；

2.我们推荐脊髓损伤后急性期预防措施包括皮下注射低分子肝素或固定低剂量普通肝素，以减少发生血栓事件的风险；鉴于使用逐步调整剂量的普通肝素可能增加出血风险，建议不要采用此种治疗方案；

3.建议：如果条件允许，为了最大程度地减少急性期住院时静脉血栓发生的风险，建议在受伤后72小时内开始抗凝治疗；

4.ACCP指南：对于急性脊髓损伤患者，建议联合应用间歇气囊压迫装置和低剂量普通肝素(2B级)或低分子量肝素(2C级)替代单独应用低分子量肝素预防血栓。

脊髓损伤患者下肢的失神经改变导致腿部静脉的生理和代谢变化，从而导致血管扩张性降低，流阻增加和血管内皮损伤；下肢活动减少导致静脉淤滞；这些因素共同导致了脊髓损伤患者的静脉血栓风险较常规卧床患者明显增高。静脉血栓包括下肢深静脉血栓和肺栓塞，是脊髓损伤患者发病和死亡的重要原因。在这些高危人群中，预防DVT和PE至关重要。使用抗凝剂和物理方法进行预防性治疗可显着降低VTE事件的风险，但是，也有学者担心使用抗凝性凝血剂可能会增加出血的风险。

我们回顾了2017年的一篇经典文献，AOSPINE急性脊髓损伤患者的临床管理指南：对于抗凝治疗方法与时机的建议，该指南提供了基于证据的急性SCI患者的血栓预防策略，供临床医师参考。重点在以下两方面：（1）最有效的预防血栓的方法；（2）预防血栓形成的最佳时机。

该指南是在AOSpine的主持下制定的，主要包括以下三个问题

1.关键问题：在脊髓损伤后的急性期，是否应采用抗凝预防措施以减少血栓栓塞事件的风险？

建议：我们建议常规提供抗凝预防措施，以减少脊髓损伤后急性期发生血栓事件的风险。

证据质量：低

推荐强度：弱

2. 关键问题：在外伤性脊髓损伤后的急性期应采取何种抗凝预防措施以降低血栓事件的风险？应固定小剂量应用还是逐步调整剂量来降低急性期血栓事件的风险？在创伤性脊髓损伤后的急性期，应使用低分子肝素还是普通肝素以降低血栓事件的风险吗？

建议：我们推荐脊髓损伤后急性期预防措施包括皮下注射低分子肝素或固定低剂量普通肝素，以减少发生血栓事件的风险。

鉴于使用逐步调整剂量的普通肝素可能增加出血风险，建议不要采用此种治疗方案。

证据质量：低

推荐强度：弱

3. 关键问题：应该在SCI的72小时内（与72小时后相比）进行血栓预防吗？

建议：如果条件允许，为了最大程度地减少急性期住院时静脉血栓发生的风险，建议在受伤后72小时内开始抗凝治疗。

证据质量：低

推荐强度：弱

      对于脊髓伤后选择物理预防还是药物预防，或者是两者相结合的预防措施，因证据不足，这篇指南没有给出确切的建议。不过值得推荐的是，美国胸科0医师协会（ACCP-8）指南曾给出了他们的见解，解答了上述问题： 推荐所有急性脊髓损伤的患者进行血栓预防(1A级)；对于急性脊髓损伤患者，建议联合应用间歇气囊压迫装置和低剂量普通肝素(2B级)或低分子量肝素(2C级)替代单独应用低分子量肝素预防血栓。在急性脊髓损伤的恢复期,推荐持续应用低分子量肝素预防或转为口服维生素K拮抗剂（如利伐沙班）。

主要引文：

1.Fehlings MichaelG,Tetreault Lindsay A,Aarabi Bizhan et al. A Clinical Practice Guideline forthe Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations onthe Type and Timing of Anticoagulant Thromboprophylaxis[J] .Global Spine J,2017, 7: 212S-220S.

[PMID:29164026；https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29164026 ]

2.Monagle Paul,ChalmersElizabeth,Chan Anthony et al. Antithrombotic therapy in neonates and children:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical PracticeGuidelines (8th Edition)[J] .Chest, 2008, 133: 887S-968S.

[PMID:30069510；https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30069510]