你是否在术前访视时也遇到过80多岁的患者『BNP 900 』,但整个人看起来却精神抖擞,看似与临床表象不符的BNP值提示麻醉医生应重新审视这一指标的临床意义,譬如,患者因合并其他基础疾病而导致这一指标被高估或低估的情况。
『BNP』和『NT-proBNP』是机体通过心脏表面受体作用的各种刺激(压力/容量负荷、缺血、神经体液因子、细胞因子等)诱导信号传递到细胞核,在细胞核中刺激BNP基因表达,提示发生心衰的一种生物标志物。
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BNP受体除在肾小管和肾小球中分布外,血清中脑啡肽酶和蛋白酶也能够将其分解,而且因其分子量相对较小(3500Da)也易被肾脏过滤,因此BNP在肾功能不全时上升幅度较小。
反之NT-proBNP代谢很大程度上依赖于肾脏的排泄,因此即使是轻度肾功能不全时(eGFR<90ml/min),NT-proBNP水平也会急剧增加。
年龄和许多代谢产物都有关系。BNP和NT-proBNP水平会随年龄增长而升高,其『潜在原因』包括老年人的肾功能减弱导致标志物分解代谢减少,以及左室延展性降低、舒张功能改变、心脏重量增多导致的标志物产生增加。
心房颤动患者血浆BNP水平会随『ANP』水平升高而升高。阵发性心房颤动时血浆BNP水平会迅速升高,即使处于窦性心律时血浆BNP水平也要高于对照组。
IL-1β、心肌炎、心脏移植后的炎症、心衰合并肺炎等均能显著增加血浆BNP水平,而且该结果独立于血流动力学的变化。同样,癌症患者血浆BNP水平也升高,这可能反映了癌症引起的炎症反应。
『甲状腺激素』对BNP的产生有直接的刺激作用(同样独立于血流动力学变化)。有研究结果提示在没有心脏病的甲亢患者中,血浆BNP水平增加了几倍,而经过治疗后不仅甲状腺功能改善,BNP水平也得到了下降。
PARADIGM-HF研究表明,沙库巴曲/缬沙坦是一种同时含有『脑啡肽酶抑制剂』和『血管紧张素受体拮抗剂』,是目前治疗慢性心力衰竭的药物,可显著降低死亡率和心衰入院率。脑啡肽酶作为分解BNP的物质,被拮抗后能够减少BNP分解,使BNP水平上升。
而BNP作为具有扩血管、利尿、抑制RAAS系统和交感神经作用的物质,在临床中也会予以应用以治疗心衰,此时检测BNP水平势必会大幅升高,相比之下检测NT-proBNP更有意义。
『噬血细胞综合征(HLH)』是一种单核巨噬系统反应性增生的组织细胞疾病,主要是由于细胞毒杀伤细胞(CTL)及NK细胞功能缺陷导致抗原清除障碍,单核巨噬系统接受持续抗原刺激而过度活化增殖,产生大量炎症细胞因子而导致的一组临床综合征。
患HLH患者的IgG与proBNP分子的末端结合,形成分子量约为16000 Da的大分子——难以被BNP受体结合、不能被酶分解、同样也难以被肾脏过滤,从而升高BNP水平。但可通过检测BNP/ANP比值以验证是否发生心衰(BNP/ANP>350诊断为HLH)。
已有的研究表明,伴有肥胖的心衰患者血浆BNP和NT-proBNP水平均低于非肥胖患者,并且与 BMI 呈『负相关』关系。
其原因是BNP受体在脂肪细胞中呈高表达,且与胰岛素抵抗呈负相关而呈低水平状态;NT-proBNP则是因在肥胖患者中proBNP的加工受损,而导致水平较低。
心包积液和缩窄性心包炎患者的心脏伸展幅度受外围限制,心脏扩张幅度缩小,心房心室壁得不到有效刺激,因此ANP和BNP的水平偏低。
急性肺水肿发病后『1.5h内』BNP基因表达、翻译、糖基化、加工、分泌到血液这一系列环节并不迅速,NT-proBNP在急性心肌梗死发病后『3小时内』可能尚未升高。
据报道BNP在血液中的半衰期为20分钟,变化相对较快,而NT-proBNP(半衰期约120分钟)的变化显示出相当大的时间延迟。
内容分享到这,再结合开头80多岁BNP900 的患者,我明白了始作俑者可能就是患者心电图提示的房颤。
麻醉医生在术前访视时遇到与症状不符的BNP,不必过度焦灼,了解BNP和NT-proBNP可能被高估或低估的情况,会帮助我们对患者病情有更清晰的认知。
参考文献
Nishikimi, T. and Y. Nakagawa, Potential pitfalls when interpreting plasma BNP levels in heart failure practice. Journal of Cardiology, 2021. 78(4): p. 269-274.
内容 | 美 如
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