降低脊柱外科手术出血

如果说关节外科手术最重要的指标是“快”的话，那么脊柱外科手术最重要的指标就是“出血少”。

手术出血影响手术视野阻碍手术精准度和手术进展，甚至会引起血肿压迫截瘫和全身凝血机制异常导致心脑血管意外等严重后果。

如何做好细节来降低脊柱外科术中及术后出血

1，术前注意血小板计数和凝血机制，严重异常为手术禁忌症，延缓手术。

2，停用会引起术中出血增多的药物，比如阿司匹林、活血化淤中成药。一般建议停药1周以上。

3，手术体位，俯卧位悬空腹部很重要，悬空以肚脐为中心，上下悬空一拳，视肥胖程度，提高胸垫和髂骨垫高度，男性摆体位往往会髂骨垫为了避免压迫会阴部容易靠近腹部，这样起不到悬空的作用，这是要避免的，当然有条件的医院用jackson table就更方便了。

4，手术常规使用氨甲环酸。

5，手术剥离，严格做到骨膜下剥离，剥离是寻找骨面，以骨面为基础剥离，颈椎后路骨面比较深，需要找到白线后，将两侧肌肉分别拉开，从白线进入z找棘突，剥离时出血红细胞浓度高，血液质量好，此时更应该减少出血，用纱布随时找到出血点止血。

6，手术过程中仔细关注出血点，每一个小的出血点都尽量烧灼止血，一旦出血点超过2个以上，手术就会比较狼狈，影响手术进度。

7，剥离好的位置用纱布填塞减少出血，转换操作区域时，闲置的区域也用纱布填塞止血。

8，组织的解剖层次感，骨组织、骨膜、韧带、血管等，比如椎体侧方骨膜下剥离可以避免损伤节段动脉，肋骨骨膜下剥离可以避免损伤后缘血管甚至胸膜，操作骨组织时，截骨或者咬除皮质骨后骨面出血（磨钻和超声骨刀的骨面出血相对少些），骨面出血主要用骨蜡封堵，或者截骨骨面尽快加压闭合。椎体切除要先绕开椎体中央的静脉窦，周围骨面用骨蜡封闭，中央残留静脉窦用双极烧住。颈椎前路手术在骨质未处理完成，不要到下一解剖层次后纵韧带。

9，静脉丛出血，首先要尽量避免其出血（避其锋芒），比如颈椎前路手术采用先中央后两侧，切除后纵韧带采用中央破口向两侧咬除，并且做到适可而止。腰椎改良TLIF可以采用两块脑棉片一个出口根腋下推挤椎间隙上方的静脉丛，一个行走根肩上推挤椎间隙下方的静脉丛，可以避免损伤静脉丛，又可以避免损伤神经根。其次一旦损伤静脉丛导致出血，可以用液体明胶配合脑棉片压迫止血，此时不要慌忙使用双极乱烧，没有视野的情况下会导致神经损伤。

10，引流可以减少血肿发生、伤口感染的发生率，但是不建议术后24h内负压吸引，术后注意控制血压（血压平稳很重要，术中控制性降压是有风险的），不要让麻醉后血压过升，过高血压会导致术中一些小出血点术后成为大出血点。