椎板V形截骨术是在Smith Petersen椎板横形截骨术的基础上进一步改良而成（图11-1），使V形断端互相嵌插，来防止脊柱截断后产生左右移位和旋转畸形。V形截骨的手术操作比横形截骨复杂，需要一定的手术技巧和专用工具即不同弯度的薄刃骨刀。用这种骨刀来做椎板V形截骨术，快速而方便，而且截骨的断面是整齐的刀切面，复位后使V形断端互相嵌插，不留缝隙，有利于骨性融合。
①强直性脊柱炎并发脊柱后凸的病例，V形截骨术治疗是一个很好的疗法，因为手术对患者打击不大，手术时间很短，出血也不多，一般输血量为200~600mL。
②用薄刃骨刀在脊柱上进行截骨术是一种专门的手术技巧。如果能纯熟地掌握这门技巧，用起来比任何的电、气动钻锯都好得多，而且安全可靠，不易损伤硬膜、脊髓和神经根，纯属一种工艺性的手术技巧。
③椎板V形截骨的方向略向头端倾斜，V形截骨复位后，截骨面形成叠瓦式闭合严密，能防止左右移位和上下移位。
先用骨刀在椎板上刻出拟做V形截骨的形状和宽度的痕迹。根据驼背的度数来决定截骨间隙的宽窄，一般椎板截骨宽度为8~12mm，截骨的方向略向头端倾斜，使椎板闭合后能自然形成叠瓦式结合（图11-10、图11-11）。
用宽的直骨刀先在预定截骨的棘突间做横断性切除已骨化的棘间韧带达椎板平面（图11-12），然后再向上向外，做出V形的两端（图11-13），方向为自棘突间至椎间孔，宽度为8~12mm（图11-14），截骨线的外端其上缘为上一个椎弓根的下缘，其下缘为下一个椎弓根的上缘（图11-1A）。
用宽的薄刃直骨刀进行截骨，先做出右侧的V形截骨间隙，再做出左侧的V形截骨间隙，设宽度为8mm（图11-15），进刀深度自椎板后面到椎板内侧骨皮层为准（图11-16），然后再用铲刀进行刨槽清底，直达暴露椎板内侧骨皮层（图11-17、图11-18）。自棘突间部分，先将内侧骨皮层切除暴露硬膜（图11-19），用神经剥离器进行分离，将椎板与硬膜间的粘连分开，然后用骨刀平骨槽的两侧将内侧骨皮层切开（图11-20），再用髓核钳将其钳出，这时应小心谨慎地去做，避免损伤硬膜外静脉丛造成出血或损伤硬膜和蛛网膜造成脑脊液漏。其次还要注意，一定要将椎间孔附近的深部游离骨块取除干净（图11-21），以免复位后压迫神经根造成疼痛。做完一侧后，将撑开器或自制木塞放入截骨间隙内（图11-22），进行适当撑开，然后再用同样的方法，进行对侧的截骨。截骨完成后，取除撑开器，将腰桥放低，将反V形床调成平床，截骨间隙常可自行合拢，形成叠瓦状靠拢，也可稍加压力，达到截骨间隙闭合，将截下来的骨块做成火柴杆状，搭在截骨间隙上（图11-23）。
根据需要选择内固定方法，重度脊柱后凸，需要较长节段的钉棒系统内固定（图11-23）。轻度脊柱后凸，可用短节段的钉棒系统固定、棘突间Luque棒加钢丝内固定（图11-24）、棘突间钢丝固定（图11-25）。
术毕，取除肌肉撑开器，严格电凝止血，双侧放置T形管引流，分层闭合切口，手术完毕。
术毕在棘突两侧各放一条负压引流管，回病房做负压引流。24~48h拔除引流管，第10天拆线，拆线后给予石膏背心外固定，穿戴石膏背心回家休息，3个月内应多卧床，少下地活动，在床上应多活动四肢的关节，以免发生髋关节或肩关节的强直。3个月后可以多下地活动和户外散步，6~8个月之后来医院复查，根据手术医生的意见，决定是否拆石膏，石膏拆除后照X线片，观察植骨愈合情况。
截骨的宽度和深度要掌握好，以免矫正过度或不足，根据后凸畸形的角度，一般椎板截骨宽度为8~12mm。
一定要防止操作时器械与硬膜管的接触和摩擦，器械在硬膜上反复摩擦，将会造成不可回逆的脊髓损伤。
用椎板咬骨钳切除椎板的最大危险是咬骨钳的钳咀有一定的厚度，插入椎板下进行咬骨时，有挤压硬膜和脊髓的可能性。其次，咬骨钳的钳咀可能咬住了极少一部分硬膜，造成硬膜撕裂，发生脑脊液漏的并发症，术后给患者带来极大的痛苦。用椎板咬骨钳做出来的截骨面不像骨刀做出来的截骨面那样整齐。
一侧截骨完成后，一定将撑开器或自制木塞放入截骨间隙内，进行适当撑开，然后再用同样的方法，进行对侧的截骨。若不用撑开器或自制木塞进行撑开，待两侧截骨完毕后，常常出现自发性截骨间隙合拢，而造成清底困难，使残留的游离骨块难以取出。
根据后凸角度的大小可做1~3个椎板V形截骨，一般对轻度后凸只做1个椎板V形截骨即可，一般椎板截骨宽度为8~12mm。
棘突间动力压缩内固定：适用于Cobb’s角在90°以内的病例，因为强直性脊柱炎患者的棘突、棘间韧带和棘上韧带最先开始骨化，形成一道又宽又厚的纵行骨墙，比正常人的棘突有更粗大有力的骨性结构，很适合利用它做夹持棘突的双Luque棒钢丝内固定，这种固定方法简单有效，比咬除棘突后再使用钉棒系统内固定在力学上作用更大。特别是双Luque棒加钢丝夹持棘突的固定法能允许棒在钢丝捆绑下产生纵向滑动，不妨碍患者术后卧平床时所产生的自家矫正和截骨间隙的继发性前张开后闭合，这就是棘突间动力性内固定的最大优势。直到最后用过伸位石膏背心外固定来维持脊柱的伸直，产生坚固的骨性融合为止。
静力性椎弓根钉棒系统内固定：适用于Cobb’s角90°以上的重度ASK病例，因为这类患者已形成严重驼背畸形，腹直肌等软组织高度挛缩，肠系膜和血管神经组织也处于缩短紧张状态，要想矫正这种畸形则需要做脊柱缩短术，截骨切除1~2节椎骨，然后再做前撑开后闭合静力性长节段钉棒系统内固定，对这类患者坚强的静力性内固定是必不可少的，椎体间立柱植骨和椎板后自体骨植骨和术后外固定也是重要环节。
任何内固定也代替不了外固定，所以术后石膏背心或支具外固定是不可缺少的，固定时间不得少于6~8个月，否则有复发的可能性。
患者，陈某，男，32岁，广州市人。主诉：20岁发病，腰背痛，全身无力，白天活动后症状减轻，夜晚痛得不能入睡，常常彻夜不睡坐在床上度过，次日清晨起床时极度疲乏无力，活动后略有减轻，出汗甚多。25岁之后疼痛略减轻，但开始出现腰背部后凸畸形，弯腰驼背越来越重，最近两年发现上腹部形成深沟、塌陷下去，腹部向前膨隆（图11-26、图11-27），影响呼吸，喘气困难，胃部受压，吃不下饭去。驼背畸形也越来越重，夜间不能平卧睡眠（图11-28）。
入院后检查：患者，男性，32岁，营养情况尚可，站立位时弯腰驼背，两眼向前平视时，必须屈膝屈髋。上腹部形成深沟，下部肋骨插入腹腔内，腹部向前膨隆，造成呼吸困难及吃饭困难。要求住院手术治疗，矫正畸形。X线摄片检查脊柱后凸Cobb’s角81°，下部肋骨插入腹腔内，压迫上腹部脏器，胸腔下口向后贴在脊柱上影响腹式呼吸，这种畸形给呼吸、循环和消化系统造成严重的影响。在患者坚决要求手术治疗的情况下，决定准备手术，做术前俯卧姿势训练（图11-29）。
手术方案：拟在气管插管全身麻醉下行单纯椎板V形截骨术，截骨部位在L2~L3之间，作非顶椎截骨术。截骨宽度预计为1.0cm，V形截骨完成后，手法复位使截骨间隙闭合，给予棘突间钢丝内固定，准备术后自家矫正和石膏背心外固定处理。
术后处理：截骨术后后凸畸形已得到矫正，患者完全可以平卧（图11-30），卧平床两下肢可以自由活动（图11-31）。手术前上腹部的深沟已展开，照片上发亮的部分为展开的横沟部位（图11-32）。查房时测量箭突至耻骨联合的距离增加8cm（图11-33），术后3周内卧平床自家矫正效果良好，越躺越直，最后达到躯干部完全伸直。拆线后石膏背心外固定后，患者可以下地自由活动（图11-34）。
术后随访：术后1年半随访（图11-35AB），术后2年X线拍片复查（图11-36）。
非顶椎截骨术典型病例的疗效评价：陈某，后凸畸形Cobb’s角81°，顶椎部位位于下胸椎，出现的临床症状为上腹部呈横沟形凹陷，压迫上腹部脏器，进食困难，胃纳不佳，腹式呼吸受到严重影响。为解决以上症状，采用L2~L3之间非顶椎截骨术为最明智的选择。行L2~L3之间非顶椎截骨矫正后凸畸形后，改善了膈肌收缩的垂直方向，使腹式呼吸重新恢复，改善了缺氧状态，使上腹部不受压迫，改善了胃肠道的受压情况，患者的全身情况大为好转，营养情况改善，呼吸通畅，精神状态焕然一新。由于脊柱后凸的矫正，人体重心后移，步态及行走明显稳定。术后患者非常满意，已恢复正常工作。
患者，陈某，患ASK的主要症状是后凸畸形所致的上腹部形成横沟，深深陷入上腹部，两侧肋骨插入腹腔，胸腔下口对着脊柱，使腹式呼吸造成困难，胃部受压，胃纳受到影响，给消化和进食造成危害。
选择非顶椎单纯椎板V形截骨术乃因为椎体前缘尚未骨化、椎间孔上下径增长、椎间隙后宽前窄的指征而定，故截骨术后，截骨间隙将会自动闭合。只做简单的棘突间钢丝内固定足以维持脊柱后凸的矫正位置，术后平卧卧床自家矫正，将会产生更大的矫正作用。反之，如果截骨方法选择不当或截骨手术做得不彻底，就是采用长节段的钉棒系统内固定，单靠器械的作用力是难以达到真正矫正后凸畸形的目的。所以治疗ASK的原则是截骨是个重要的环节，内固定方法要根据截骨方法的不同而灵活应用，不能一律采用钉棒系统做坚强的内固定，因为坚强的钉棒系统内固定能限制术后自家矫正。
静力性内固定、动力性内固定或只做截骨不做内固定，靠术后的外固定来达到矫正后凸畸形的做法都是可取的。请勿一律采用钉棒系统做坚强的内固定，这样做会失去术后自家矫正和分次手法矫正的机会，所得到的矫正率和矫正效果更差。这是初学者尚未认识到的问题，应该注意。
本文摘自《脊柱截骨矫形学》，仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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