一名34岁的男子在一场比赛受伤，右脚出现疼痛，来到急诊科。体检时，右脚背部有肿胀和瘀伤，患者无法承受足部重量。非负重X线片显示第一至第五跖骨从楔骨和骰骨外侧移位。CT扫描显示第一至第五跖骨从楔骨和骰骨的外侧和背侧脱位，以及第一和第二近端跖骨的骨折。这名患者被诊断为Lisfranc损伤--一种关节复合体损伤，其严重程度从软组织损伤到骨折移位不等。患者立即接受了手术修复，没有出现并发症。术后10周随访，足部可完全负重，6个月后随访，步态正常。
新英格兰杂志：DOI: 10.1056/NEJMicm2034535
What is the anatomy of the Lisfranc joint?
Lisfranc关节被认为是S形状的，由三柱组成。内侧楔骨和第一跖骨组成内侧柱。中间和外侧的楔骨与第二和第三跖骨相连接，形成中柱。第四和第五跖骨及其与骰骨的关节构成外侧柱。韧带为关节提供了进一步的稳定性。跗跖关节由足底和背侧韧带相交。跖间韧带连接第二至第五跖骨底。然而，第一和第二跖骨之间没有跖间韧带，稳定性是由足骨间韧带提供的，该韧带从内侧楔骨的外侧延伸到第二跖骨的内侧，这种韧带通常被称为“Lisfranc韧带”。这条韧带是足部最结实、最厚的韧带，在维持足中弓、支撑第二跖骨方面起着至关重要的作用。第一跗跖韧带也是足中的重要稳定器。当身体的重量被过度伸展的脚尖支撑时，这一点尤其重要，比如在芭蕾舞演员中。
韧带解剖
三柱
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How do acute and chronic Lisfranc injuries usually present?
直接或间接创伤后可出现急性Lisfranc损伤。直接挤压伤到脚中部会对神经血管结构造成损害，并可能导致足筋膜间室综合征。来自Lisfranc关节足底一侧的直接力可能会导致关节背侧移位，破坏韧带结构，导致骨折脱位。这些损伤通常发生在多发性创伤的情况下，临床上更容易发现，因为患者表现出剧烈的疼痛、肿胀、无法负重和足部畸形。间接创伤通常是由运动损伤引起的，当足底弯曲时，会发生过度的Lisfranc关节旋前或旋后。通常涉及的运动包括足球、骑马、跑步和体操。另一种可能的机制是穿高跟鞋时受伤，因为脚是足底弯曲的。不太严重的损伤只破坏背侧韧带，跖间间隙保持完好。更严重的损伤会导致足底韧带断裂。这会使Lisfranc关节不稳定，然后可能导致跖骨背侧或足底方向脱位。在临床检查中，脱位的跖骨可能会出现排列不齐的现象。诊断不太严重的Lisfranc受伤可能是一件具有挑战性的事情。某些迹象高度表明Lisfranc受伤，应该会促使进一步的调查。这些症状包括足底瘀斑和暗示第一和第二跖骨之间分离的间隙征。足底瘀斑永远不应被忽视，因为它通常是严重足部损伤的征兆。
足底瘀斑
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How do you investigate Lisfranc injuries?
非负重X线片通常足以识别明显的Lisfranc损伤损伤，但可能会漏掉50%的更轻微的损伤。当对诊断或不稳定程度有疑问时，可能需要应力X线片。负重X光片通常是对损伤施加压力的最方便的方法。双脚的负重X光片也可以发现细微的差异，帮助识别损伤。某些放射征象可以帮助识别Lisfranc损伤。在正常足中，第二跖骨底部的内侧缘应该在正位X线片上与中楔骨的内侧对齐。在内斜位X线片上，第四跖骨应该与骰骨的内侧对齐，但可以有1-2毫米的偏离。第三跖骨内侧缘与外楔骨内侧缘应对齐。第三、四跖骨之间的跖骨间隙应与外侧楔形和骰骨的间隙连续。此外，第一和第二跖骨底部之间的距离不应超过2mm。Lisfranc韧带撕脱可表现为“斑点”征，其中第一和第二跖骨根部之间的间隙含有一个小的骨屑。侧位X线片可显示“阶梯状”的迹象，即沿足部骨性结构背部的线被打断。一些背侧软组织肿胀也可在侧位片上可见。CT可用于更详细地评估Lisfranc关节的骨性解剖和关节排列，以确定普通X线片上不明显的细微损伤。相比之下，磁共振成像在显示软组织和韧带方面很好。因此，它可以用来识别X线或计算机断层扫描没有发现的微小的未移位损伤。
正位（前后位）片-正常跖骨线：
拍摄正位片应显示出第五跖骨基底部(蓝色箭头所示)，绿色线显示第一跖骨与内侧楔状骨内外侧相对应，红色线显示第二跖骨内侧缘与中间楔状骨内侧相对应，蓝色线显示第三跖骨外侧缘与骰状骨内侧相对应，粉色线显示第四跖骨内侧缘与外楔状骨内侧缘相对应。数字1、2、3为中间与内侧楔状骨间隙，内侧楔状骨与第2跖骨基底间隙及第1、2跖骨基底间隙。
负重侧位片：
白色箭头显示跖跗关节背侧没有“台阶”，跖跗角应＜10°。白色实线为内侧楔状骨跖侧缘，白虚线为第5跖骨基底跖侧缘，前者应高于后者，此征象间接反映足弓高度。
斜位片：
重点评估第3、4跖骨与外侧楔状骨和骰状骨对应关系。连续光滑的绿色线显示第1跖骨与内侧楔状骨内侧缘，C2–M2（蓝色线）和C3–M3（红色线）跖跗关节线均匀对齐。黄色线显示4、5跖骨基底部与骰状骨对应良好的关节线。
双足负重正位X线片显示左脚受伤--跖底和内侧楔骨之间的细微分离(白线)和第二跖底内侧缘与中楔骨内缘的错位(黑线)。
负重斜位X线片显示第二跖底与内侧楔骨之间有较明显的开口(白色线条)，并从第一跖底内侧缘撕脱骨折(箭头)。
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How do you manage Lisfranc injuries?
必须从一开始就适当地治疗Lisfranc损伤，以防止关节畸形和不稳定，这可能导致创伤后关节炎。未移位和稳定的里斯弗兰克损伤应使用非负重石膏保守治疗六周。患者摘除石膏后应进行一段时间的康复，逐步恢复日常生活活动。或者，如果足部疼痛持续，患者应该再佩戴足部矫形器四周。这种治疗方案使大多数患者能够恢复到以前的活动水平。如果Lisfranc的伤势移位或不稳定，就需要进行解剖复位和稳定的手术。在急性情况下，应监测患者是否发生足筋膜间室综合征。一般原则是对内侧柱进行刚性固定，对活动较多的外侧柱进行较少的刚性固定。可使用螺丝钉或背板固定内侧柱和中柱。相对活动的外侧柱可以用科氏针稳定，大约六周后取出。如果移位的Lisfranc损伤涉及韧带结构，足部可能需要固定长达4个月，因为韧带可能需要比骨骼更长的时间来愈合。对于广泛的关节损伤或韧带完全断裂(和严重的不稳定)的Lisfranc损伤的治疗是有争议的。是因为单纯韧带损伤在切开复位和内固定后愈合较差，而且这些患者中的很大一部分后来发展为足中关节炎，这需要二次关节置换。此外，与切开复位内固定治疗相比，接受初次关节融合术的患者被发现具有更好的功能结果，更少的后续手术操作，以及更少的并发症。
Lisfranc损伤的保守治疗
术后正位X线片显示分离减少，一枚螺钉横跨第一跗跖关节，一枚螺钉位于Lisfranc韧带的位置。注意第二跖骨基底部内侧与楔骨中部内侧之间的连线的重建(白线)
术后侧位X线片显示了跗跖关节的缩小
参考文献
1.Welck Matthew,Zinchenko Ruslan,Tudor Francois,A painful foot: Lisfranc fracture-dislocations.[J] .BMJ, 2016, 352: i882.
2.Funatomi Hiroyuki,Kuriyama Akira,Lisfranc Injury.[J] .N Engl J Med, 2022, 386: e4.
3.Wright Michael P,Michelson James D,Lisfranc injuries.[J] .BMJ, 2013, 347: f4561.
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