肱骨干骨折治疗方法该如何选择？看这篇你就懂了

肱骨干骨折是一种常见的损伤，治疗方法有支具保守治疗和手术治疗。目前的证据显示保守治疗后骨不良率增加，提示保守治疗的适应症可能需要重新检查。这篇文章更新了肱骨骨干骨折的治疗趋势、手术指征，包括切开复位内固定术(ORIF)以及微创板骨固定术（MIPO)和髓内钉术(IMN)。认识到每种技术的优缺点可以更好地确定钢板或髓内钉的作用，并有助于选择合适的手术入路。

保守治疗

保守治疗肱骨干骨折的疗效早已为人所知。保守治疗与手术相比具有明显的优势，例如，与手术相比，发生深部感染和桡神经麻痹的风险更低。肱骨干骨折的标准治疗方法仍存在争议。最近进行了许多试验来比较功能性支具与内固定的疗效。例如，随机临床试验表明，与功能性支具相比，内固定并没有显著改善功能预后。此外，25%的功能性支具组有骨不连，需要转手术治疗的风险。保守治疗包括粉碎性骨折、节段性骨折和蝶形骨折不愈合的风险。该研究报道，三分之一接受保守治疗的肱骨骨干骨折患者由于骨不连、复位丢失需要接受手术治疗。研究发现，在骨不连发生率、功能结局和并发症方面，手术固定优于保守治疗。

骨折部位的位置和损伤的特点是决定支具能否维持骨折复位的重要因素。一般情况下，如果骨折断端位于胸大肌肌腱止点以下，距鹰嘴窝上缘低于5cm，则适合进行支具支撑固定。目前的证据表明，肥胖、肱骨干近三分之一骨折、骨折线为横行或短斜行、间隙增大或随访6周未形成骨痂骨不连风险较高。

肱骨轴骨折的某种程度的不愈合是可以接受的，由于肩关节的大范围活动的代偿作用，肱骨干骨折一定程度的成角畸形是可以接受的。研究表明，肱骨可接受的畸形包括前后成角<20°，内翻或外翻<30°，缩短<2-3 cm。保守治疗后常见的畸形是内翻畸形和向前成角(图1)。

图1. (a)x线显示肱骨中断骨折；(b)U型石膏闭合复位后的x线；（c-d）伤后2周更换为功能支具；（e-f）5个月后骨折断端骨痂连接，前后及侧方成角可以接受；（g）最终功能正常。

手术治疗

手术治疗指征包括多段骨折、合并血管损伤、闭合复位后桡神经损伤、开放性骨折、漂浮肘、多发伤、保守治疗失败等。目前，肱骨干骨折的最佳手术方案尚无定论。切开复位内固定(ORIF)是一种传统的治疗单纯性骨折的方法。微创钢板成骨术(MIPO)用于减少软组织剥离，从而有助于保持骨折处的血管供应。MIPO也可以降低骨不连和再介入的风险。比较髓内钉(IMN)、ORIF和MIPO的结果和并发症，发现与ORIF或MIPO相比，IMN导致的肩关节撞击更大。医源性桡神经损伤在ORIF组的发生率高于MIPO组。其他研究表示，与顺行髓内钉相比，钢板可获得更好的肩关节活动范围和常数评分。

肱骨干骨折的治疗概念仍然遵循AO理论。结果表明，在单纯性肱骨干骨折中达到绝对稳定可以缩短愈合时间。他们建议单纯性骨折(AO/OTA A型)应绝对稳定治疗。对于多碎片骨折应保留相对稳定性。由于较少的软组织剥离和较低的医源性桡神经损伤的风险，肱骨干的骨折MIPO技术被广泛接受，然而MIPO在技术上的要求更高。在单纯性骨折中，经典的加压钢板ORIF仍然是一种有用的技术，它通过提供绝对的稳定使骨折一期愈合。另一种选择是桥接板，它可以提供相对的稳定性。由于单纯性骨折的闭合复位是困难的，可在肱骨头和肱骨远端外侧髁处插入斯氏钉，在外侧应用外固定架可以帮助建立和维持复位。在不打开骨折部位的情况下复位多段骨折在技术上要求很高。另一种选择是在骨折部位进行小切口，并进行软组织剥离以辅助骨折复位。

01MIPO技术

经典的肱骨干骨折前入路MIPO技术在20年前首次被提出。该技术适用于固定从结节建构远端5cm至冠状窝近端5cm的骨折。每个骨折块应至少用3颗螺钉固定(图2)。

图2. (a)肱骨正位和侧位x光片显示肱骨中段粉碎性骨折；(b)近端和远端切口用套筒控制钢板位置；（c）钢板在肱骨近端和远端前侧正中；（d）术后x光片提示术后肱骨力线恢复；（e）6个月后x光片提示骨折愈合；（f）6个月后上肢功能恢复正常。

然而，在肱骨远端骨折中，骨折块可固定的螺钉数量有限。因此，针对骨折的位置、相关的桡神经损伤和植入物的可用性，已经开发了各种MIPO技术。MIPO的手术技术包括前侧反向PHILOS钢板（肱骨近端钢板）、前外侧钢板、及后侧钢板。研究表明，当骨折线与冠状窝距离3cm时，采用反向PHILOS钢板对粉碎性骨折肱骨远端行前入路MIPO。术中必须在侧位视图中检查钢板的位置，以确认在肘关节屈曲时钢板不会与尺骨冠突撞击(图3)。

图3. （a）肱骨正位和侧位x线显示肱骨远端粉碎性骨折；(b)使用反向PHILOS钢板对前MIPO近端和远端切口；(c)术中透视显示钢板位置满意； (d)术后x线提示力线恢复，（e）6个月时x线显示骨折愈合；（f）6个月时的功能良好。

Buranaphatthana等人采用4.5 mm预成形窄锁定加压钢板(LCP)置于肱肌下方的前内侧入路，并将其置于内上髁上方。远骨折块可以用至少2或3枚中外侧长螺钉固定以获得足够的稳定性。这项技术适用于骨折前侧或外侧软组织条件较差时。前外侧MIPO可用于远端骨干骨折，并使切口疤痕隐藏在肘部内侧(图4)。

图4.（a）肱骨x线片显示肱骨远端螺旋骨折；(b)前内侧MIPO近端和远端切口；(c)术中图像显示钢板在肱骨近端和远端前位置满意；(d)术后x线片显示力线良好；(e) 6个月时x线片显示骨折完全愈合；(f)远端切口疤痕隐藏在肘关节内侧。

钢板必须提前塑性，以匹配远端前外侧表面，并且术中需分离桡神经(图5)。

图5.(a)肱骨干x线正位和侧位片提示肱骨远端螺旋形骨折；(b)骨模型上前外侧钢板；(c)远端切口肱肌和肱桡肌之间游离桡神经；(d)前外侧MIPO的近端和远端切口、术中透视；(e)术后x线提示力线良好；(f) 6个月后x线显示骨完全愈合。

对于远端骨干骨折，当远端骨折块距离冠状窝上方小于2厘米时，推荐后路入路。3.5 mm关节外肱骨远端钢板(EADHP)可放置在肱骨远端侧柱上(图6)。

图6. (a)肱骨正位x线片和侧位x线片显示肱骨远端低位螺旋楔形骨折；(b)皮肤上标记出后侧MIPO的近端和远端切口；(c)使用肱骨远端锁定钢板用钻孔套调整钢板位置，(d)术中正位和侧位提示力线恢复，(e)桡神经位于近端切口钢板上方，(f)数月x线片显示骨完全愈合。

使用后路入路和EADHP对MIPO进行了研究，结果表明远端骨折断端有足够的皮质长度锁定螺钉。在三头肌外侧头和长头之间的近端切口处游离桡神经。在钢板插入时肘关节必须处于伸展状态，以减轻桡神经的张力。

02髓内钉(IMN)技术

髓内钉(IMN)是肱骨干骨折的另一种选择，与ORIF相比，IMN具有更低的感染和术后桡神经麻痹的风险。IMN也增加肩部撞击、疼痛、肩关节获得受限等风险。发现用IMN治疗肱骨干骨折时肩部疼痛发生率较高。许多文献表明，髓内钉进针点位于大结节与肱骨头之间，冈上肌止点。带有弧度的髓内钉会损伤冈上肌，引起肩部疼痛（图7）。

图7.(a)31岁男性右肱骨骨折伴腋窝动脉及臂丛损伤，x光片显示右侧肱骨骨折；(b)修复腋窝动脉，切开手臂和前臂筋膜，然后用外固定架临时固定；(c)外固定架后x光片；(d)闭合复位肱骨髓内钉固定。术中x线片显示复位和固定良好；(e)术后x线片显示复位和固定良好；(f)随访3个月，骨折部位可见骨痂形成。

由于这个原因，新的钉子设计的进针点更有针对性，并且钉子的曲率被重新设计为具有中心插入点的直钉。用直形钉治疗肱骨近端和肱骨干骨折，短期影像学结果显示功能效果良好，肌肉力量恢复适度，活动范围几乎完全恢复。

IMN的适应症应与该方法的优点和缺点一并考虑。IMN的适应症包括复杂粉碎、多段或长楔形骨折，特别是有肥胖或多发创伤等合并症的患者。其他研究显示IMN在手术时间、术后感染和出血方面优于ORIF。美国肩肘外科医生评分(ASES)方面，ORIF优于IMN。当使用顺行髓内钉时，不良的手术技术可能会对肩部活动范围产生潜在的负面影响，导致恢复不良。

IIMN的手术技术包括顺行髓内钉和逆行髓内钉。实现发现顺行和逆行IMN的成功率和并发症发生率在统计学和临床上均无显著差异。顺行肱骨髓内钉是一种常见的手术技术。然而，它会干扰肩膀的功能。逆行髓内钉在技术上要求很高，可能会对肘关节功能产生负面影响。对于髓腔狭窄的患者，逆行髓内钉是禁忌的。

术后康复方案

由于骨折是用MIPO或髓内钉固定，目的是骨折处微动最终间接骨愈合，患者应在疼痛和肿胀消退后积极活动手臂。术后方案允许患者立即开始各个方向的肩肘活动，但建议患者在术后6周前避免负重活动、俯卧撑或举重物。当随访X线片显示骨痂桥接时，进行性负重增加，通常在4-5个月后完全恢复负重。

手术并发症

01医源性损伤

由于桡神经靠近肱骨干，微创闭式复位固定和小切口植入植入物增加了医源性神经损伤的风险。了解解剖，神经间平面解剖和危险结构是必要的。有些入路需要识别与入路直接相关的神经。前外侧MIPO远端切口或后外侧MIPO近端切口需对桡神经做游离。前外侧MIPO或ORIF不需要桡神经识别，因为肱肌外起到保护桡神经的缓冲作用，建议避免在肱骨外侧使用Hohmann牵开器。经皮在臂远端插入MIPO或IMN有损伤肌肉皮神经的高风险。小切口，仔细解剖到骨头，并使用保护套筒是必要的。

02断端成角

在MIPO和IMN钉中，断端成角是常见的。了解复位技术和术中肱骨旋转的评估是必不可少的。单纯性骨折应采用开放解剖复位复位，多段粉碎性骨折应采用闭合复位，复位术中评价肱骨近端正位(AP)面与肱骨远端正位(AP)面相对应。当骨折存在分离移位时，不仅会导致骨折畸形，而且会导致骨折延迟愈合。因此应考虑选择合适的入路和内固定技术。

03桡神经麻痹

大约25%的肱骨干骨折与桡神经麻痹(RNP)相关，其中90%的RNP病例通过自我恢复而痊愈。骨折位于肱骨中部和远端三分之一处，具有横向或螺旋特征的骨折发生RNP的风险更大。研究表明，约63.7%的病例保持桡神经的连续性。另外26.8%的患者有神经撕裂，10.5%的病例神经嵌顿在骨折部位。RNP与血管损伤相关的神经恢复成功率较低。

据报道，术后RNP的发生率为6%。继发性桡神经损伤或术后桡神经损伤的最佳处理方法尚无定论。Schwab等人建议早期固定复位和神经探查，因为作者发现继发性RNP的原因要么与损伤直接相关，要么与植入物刺激有关。为了防止术中桡神经损伤，Belayneh等人建议进行常规神经探查，以减少医源性麻痹的发生。Api-vatthakakul等人描述了前路MIPO手术时桡神经的危险区域。作者建议避免前后双皮质螺钉置入超过肱骨中央长度40 - 60%的范围。在这个范围内，位于后方的桡神经有被钻头或螺钉头损伤的危险。如果需要固定，建议使用单皮质螺钉。他们还建议避免在外侧插入Hohmann牵开器来牵拉肱肌的外侧半部分。

目前，超声(US)被广泛应用于选择性神经阻滞。也可用于神经损伤的检测。US的优点是能够检测闭合性肱骨骨折中桡神经的连续性或骨卡压，建议在受伤后3周内进行。研究发现超声检查和术中发现有92%的一致性，建议只有挫伤和连续性的RNP可以使用功能支具保守治疗。对于神经夹住或撕裂的神经损伤，建议早期探查。

如上所述，我们建议在所有闭合性骨折伴RNP的病例中使用US检测桡神经的状况。如果US显示桡神经具有延续性，建议保守治疗或不探查桡神经的手术治疗(ORIF、MIPO或IMN)。然而，如果桡神经缺乏连续性或无法识别，则必须进行桡神经探查。

讨论

治疗肱骨干骨折有多种方法。保守治疗需密切随访。手术固定的选择取决于骨折特征和实现骨愈合所需的骨愈合模式。包括ORIF、MIPO和IMN在内的所有技术都有优点和缺点。原发性桡神经麻痹伴肱骨干骨折多自愈。我们建议使用超声来评估桡神经的连续性。

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