你知道全髋关节置换术后的16类并发症吗？（下篇）

在《你知道全髋关节置换术后的16类并发症吗？（上篇）》中，我们已经为大家介绍了很多种类的并发症，接下来我们将继续为大家全面介绍余下的种类。

八 、术中假体周围骨折（IPF）

简介：相较于初次置换，髋关节翻修术中假体周围骨折（Intraoperativefemur fractures，IPFs）的发生率显著增高。据文献报道，初全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）中使用柄的IPF发生率仅为0.23%，然而当采用生物型柄时，这一比率上升至3%（数据源自Mayo Clinic，2016）。在THA翻修手术中，使用骨水泥假体的IPF发生率为6%，而采用生物型柄的则高达19%。

为最大限度地避免假体周围骨折的发生，医生需制定详尽的术前计划，选择适合的假体，并在手术中谨慎操作以减少损伤。若术中不幸发生假体周围骨折，医生需及时发现并予以固定，以预防术后可能出现的意外情况及昂贵的翻修手术。对于存在高阶骨折风险的患者，在签署手术同意书时，医生应明确告知患者此并发症的可能性。

a术前X线片显示股骨头骺滑脱后髋关节骨性关节炎。b术中发现股骨骨干骨折

图片来源：《Complications after Primary Total Hip Arthroplasty: A Comprehensive Clinical Guide》

诊断依据：

在处理股骨侧或植入股骨柄时，术者应密切关注股骨的纵轴走向以及所使用的器械（如髓腔锉或铰刀）的方向。若在植入过程中突然遭遇阻力，这往往是股骨骨折的强烈信号。此外，若植入的假体柄与术前测量所确定的大小型号存在明显差异，也应警惕假体周围骨折的可能性。

总之，当发现假体的位置与先前使用的锉及试模位置存在显著偏差时，医生应高度怀疑术中可能发生了骨折，并立即进行X线检查以明确情况。为了更全面地评估，医生还需结合患者的临床表现，在术后进行X线检查或考虑增加CT扫描以获取更精确的诊断信息。

九、术后股骨假体周围骨折

股骨假体“周围”骨折可能在手术过程中发生，也可能在术后早期或晚期出现。根据瑞典登记系统的一项调查，股骨假体周围晚期骨折占翻修手术的9.5%，已成为继无菌性松动和反复脱位之后的第三大常见翻修原因。

关于其病因，Besls等在一项涉及93例假体周围骨折的回顾性研究中发现，大部分（84%）的迟发骨折是由平地摔伤引起。此外，还有一些潜在的因素可能导致假体周围骨折，包括原发病的诊断、患者的年龄、骨溶解情况、无菌性松动、之前的翻修手术，以及假体的类型等。

图 a.术前X线片显示股骨头骨骺滑脱后髋关节炎。b.术后发现股骨假体周围骨折

图片来源：《Complications after Primary Total Hip Arthroplasty: A Comprehensive Clinical Guide》

十、急性骨盆不连续

简介：骨盆不连续是指上、下半骨盆之间的分离现象。在翻修失败的THA病例中，尤其是那些伴随巨大骨缺损的情况，急性骨盆不连续较为常见。然而，在初次置换过程中，如果因过度磨锉或采用嵌入压配型髋臼假体，也可能导致这一状况。医生在诊断时，需详细询问病史并进行全面的体格检查，而影像学检查则是诊断的关键基础。

诊断骨盆不连续的标准主要包括：观察到明确的骨折线、闭孔环呈现不对称性、下半骨盆出现内移现象，以及科勒线的中断。医生在评估这些标准时，需综合考量，确保诊断的准确性。

医生在治疗这种并发症时，应遵循的指导原则主要包括实现骨盆的刚性固定和进行假体的翻修。然而，无论采取何种治疗方法，医生都应明确告知患者，骨盆不连续是一种极具挑战性的并发症，术后再次发生并发症的风险相对较高。

70岁女性在外院行初次生物型THA术后。a.骨盆正位（AP）。b.侧位片。

图片来源：《Complications after Primary Total Hip Arthroplasty: A Comprehensive Clinical Guide》

诊断依据：大部分骨盆不连续病例都是通过影像学检查得以确诊的。对于所有疑似患者，医生都需要获取一系列基础影像资料，包括骨盆正位片和髋关节正侧位片。通过这些影像，可以仔细评估髂耻线的完整性以了解前柱状况，同时观察髂坐线以判断后柱情况。如果这两条线中的任何一条出现破坏，都应高度怀疑骨盆不连续的可能性。

此外，随着医疗技术的进步，更高级的影像学检查手段，特别是采用薄切技术（如1mm层厚）的计算机X线断层扫描（CT），在骨盆不连续患者的诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。这些先进的检查方法能够提供更详细、更准确的骨盆结构信息，有助于医生制定更为精准的治疗方案。

十一、聚乙烯界面的磨损和骨溶解

简介：股骨头与聚乙烯内衬之间的黏附和摩擦是导致磨损的主要机制。在正常的髋关节运动过程中，产生的液压能够推动关节液和聚乙烯磨损产生的碎屑进入“有效关节间隙”。如果未形成周围骨接触、骨融合，或聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥在宿主骨与假体之间形成封闭，那么聚乙烯、金属、陶瓷或PMMA颗粒就有可能渗透到假体与骨之间的界面。当这些颗粒磨损碎屑存在时，巨噬细胞会在原本稳定的假体周围被激活，进而触发破骨细胞介导的骨吸收过程。在THA所使用的生物材料中，聚乙烯因其特殊的化学性质而具有较高的诱导骨溶解能力。

随着高交联聚乙烯的应用，当代THA的寿命已得到显著改善。然而，关于使用大直径股骨头是否安全，以及是否会增加与聚乙烯磨损、局部溶解，或线性骨溶解和假体松动相关的晚期失败风险，仍需长时间的观察和研究来确认。

诊断依据：聚乙烯内衬磨损的诊断可以通过回顾研究影像学资料明确，尤其出现股骨头向外上方移位时（如下图所示）

无症状的外上方聚乙烯磨损并伴有局部骨溶解

图片来源：《Complications after Primary Total Hip Arthroplasty: A Comprehensive Clinical Guide》

当髋臼假体以小于40°的外倾角植入时，其线性磨损量的评估可能变得颇具挑战性。这主要是因为在此情况下，髋臼内衬的磨损更趋向于发生在内侧或中心位置，使得磨损量的准确测量变得困难。为了更全面地了解磨损程度，需要仔细观察骨量的减少情况以及假体周围正常骨小梁结构的缺失状况。

为了进一步确定骨溶解是否存在、评估骨缺损的大小以及检查前后柱的连续性，髂骨斜位和闭孔斜位的影像检查技术显得尤为关键。此外，通过采用CT横断面扫描技术，可以获得更为详尽的骨缺损特征信息，从而更精确地界定其范围。

十二、假体无菌性松动

髋臼杯和/或股骨柄的无菌性松动是常见的并发症之一。尽管一些潜在的危险因素被认为可能增加无菌性松动的风险，但这些因素仍存在一定的争议。近年来，遗传以及单核苷酸多态性在无菌性松动中的作用逐渐受到关注，人们对这一领域的了解正在不断加深。

值得注意的是，有些危险因素是可以通过干预措施进行改变的，如调整生活习惯以控制体重、调整活动水平、选择更合适的假体材料以及优化手术技术，这些措施都有助于降低假体无菌性松动的风险。

对于无菌性松动的诊断，需要综合考虑患者的病史、体格检查以及影像学评估结果。此外，血液检查也是必要的，对于计划接受手术治疗的患者，必要时还需进行关节穿刺以排除感染的可能性。

在治疗方面，选择非手术或手术治疗方式取决于患者的临床表现、并发症情况以及患者的治疗期望。针对每个患者的具体情况，制定个性化的治疗方案是关键，以确保获得最佳的治疗效果。

骨盆的前位（AP）视图（a）、左髋关节的前位视图（b）和左髋关节横台侧位X光片（c）显示左THA脱臼

图片来源：《Complications after Primary Total Hip Arthroplasty: A Comprehensive Clinical Guide》

十三、初次全髋关节置换术后髂腰肌撞击

全髋关节置换术（THA）后，有高达4%的患者可能出现前方髂腰肌肌腱炎或撞击综合征。这些症状可能在置换术后数月至数年内显现。

对于THA后出现腹股沟疼痛和髋关节功能障碍的患者，应高度怀疑髂腰肌撞击综合征和肌腱炎的可能性。患者的病史和体格检查往往指向髂腰肌肌腱和滑囊作为病变部位。除了常规影像学检查，还需额外进行侧位X线片检查。若需更清晰地观察髋臼前部结构，则建议进行计算机断层扫描（CT）。强烈建议在影像技术引导下进行骼腰肌筋膜鞘注射，以明确诊断。

尽管保守治疗是必要的初步措施，但仍有约50%的患者可能出现持续腹股沟疼痛，此时可能需要重复注射治疗或考虑手术治疗。在臼杯（髋臼假体）突出不明显的情况下，建议仅行髂腰肌肌腱切断术或切除术。然而，若侧位X线片或CT扫描显示臼杯突出显著，则进行臼杯翻修术将是更为适宜的治疗选择。手术治疗后，大约75%~90%的患者可经历腹股沟疼痛的明显缓解。

上述患者接受了髋臼假体翻修术，并增加了前倾角髋关节前后位（a）和横台侧位（b）x线片。

图片来源：《Complications after Primary Total Hip Arthroplasty: A Comprehensive Clinical Guide》

十四、术后疼痛的评估

疼痛的病因极为复杂多样，其中可能涉及感染、假体不稳固、骨折、脱位、软组织间的碰撞、滑囊炎、肌腱炎、关节面磨损和滑膜炎，甚至可能是金属过敏导致的反应，或者是假体的断裂和失效。

为了准确诊断，获取详尽的病史和进行全面的体格检查显得尤为关键。这不仅有助于缩小诊断范围，还能避免一些不必要的检查。在影像学检查方面，通常需要拍摄骨盆的前后位和患髋的侧位片，确保整个假体都包含在内。然而，为了更精确地鉴别诊断，还需要借助更为先进的影像学技术和实验室指标检查，尤其当怀疑疼痛是由感染引起时，需要进行炎性指标的检查以及髋关节穿刺。

初次全髋关节置换术后6周患者出现左髋部疼痛的前后位骨盆X线片，

X线片显示左内侧股骨矩骨骨折和股骨柄的下沉

图片来源：《Complications after Primary Total Hip Arthroplasty: A Comprehensive Clinical Guide》

十五、假体破损

由于假体设计和制造技术的不断进步，目前THA人工关节的可靠性已得到显著提升。具体到各分体部件的破损情况，我们发现以下数据：假体柄的破损率为0.9%，臼杯的破损率为0.8%，内衬的破损率同样为0.8%，而股骨头的破损率则相对较低，为0.3%。然而，这些破损情况通常是由多种因素共同作用导致的，因此，深入研究这些假体失败的机制，对于预防其再次发生至关重要。为了诊断和成功治疗髋部假体破损，需要遵循系统化的流程，同时确保手术技术的准确性，遵守髋部重建原则。

图片来源：《Complications after Primary Total Hip Arthroplasty: A Comprehensive Clinical Guide》

十六、 异位骨化

Brooker是最早对异位骨化进行分类的学者。他在一项涉及100例行全髋关节置换术（THA）的研究中发现，有20%的患者出现了不同程度的异位骨化（Heterotopic Ossification

,HO）。在这部分患者中，高达84%的病例是经外侧入路进行手术，而其余则是通过大转子截骨入路。不同的手术技术和入路方式被认为是HO发生的主要原因。

具体到THA手术中，采用不同的入路方式，HO的发生风险也有所不同。采用直接前方入路的THA手术，HO的发生风险在19%至45%之间；后侧入路的风险为10%至27.5%；而前外侧入路的风险则为34%。

术中照片显示右髋关节内旋严重受限

图片来源：《Complications after Primary Total Hip Arthroplasty: A Comprehensive Clinical Guide》

随着基础研究的深入，我们对异位骨化在基因层面的病因将会有更深刻的认识。然而，关节成形术的外科医生必须记住，除了术前和术后的药物或放射治疗外，肌肉和软组织的损伤仍然是异位骨折的原因。努力减少对这些组织的创伤，同时完成一个良好的全髋关节置换术，将使患者获得更好的诊疗结果。

参考文献：《髋关节影像学诊断(第2版)》

《全髋关节置换术后并发症》（2020年）(美)马修·阿卜杜勒、克雷格·德拉·瓦莱

Complications after Primary Total Hip Arthroplasty: A Comprehensive Clinical Guide

American Academy of Orthopaedic Surgeons. 'Total Hip Replacement.' https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/total-hip-replacement/