腰椎峡部裂指腰椎的上下关节突与横突移行区的骨不连续或者缺损，部分患者合并椎体间不稳和滑脱，也称为峡部不连或者椎弓根崩裂；该疾病的进展后期可造成椎体滑脱，带来相关神经症状。
哪些临床特征提醒腰椎峡部裂的可能？
峡部裂性腰椎滑脱患者典型的临床表现是与运动相关的腰部疼痛。对于经常参加体育运动的人要特别注意峡部发生应力骨折的可能性。患者可能表现为运动后出现明显的腰部疼痛不适，但是休息后明显好转。
如何准确诊断腰椎峡部裂？
腰椎的 X 线斜位片和 CT 分别是诊断腰椎峡部裂的首选和确诊的最佳方法。
现有报道提示,早期的峡部裂(急性损伤,断端 未硬化)相较于晚期的峡部裂采用保守治疗有更好的骨愈合率。因此，早期诊断峡部裂，能以最少的治疗达到最佳的效果,但仅依靠 X 线和 CT 很难做到早期诊断。MRI诊断峡部裂的直接征象是峡部的异常信号和矢状中立位上硬膜外脂肪出现在硬膜后缘和棘突前缘之间 。
X片斜位片
可清晰显示峡部病变。正常椎弓附件在斜位像上投影形成一个“狗”的形状。“狗”的嘴为同侧的横突，狗的耳朵为上关节突，狗眼睛为椎弓根纵断面，狗颈为椎弓峡部称关节突间部、身体为同侧椎板，狗腿为同侧及对侧下关节突，狗尾为对侧横突（图1）。
图1 正常“狗”形状的构成
【狗戴项圈征】在椎弓峡部裂时，峡部可出现一带状裂隙。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方（图2）。
图2 A.正常腰椎X线斜位片。椎体及附件显示为“狗形”，狗颈部为椎弓峡部；B.椎弓峡部裂时，可见条状透亮带，如同狗戴项圈征
CT
根据CT图像，依据峡部裂断端的分离程度、边缘是否锋利、是否伴有硬化等特点，将峡部裂分为初始期、进展期和终末期。断端表现为初始期和进展期的患者，峡部裂断端发生骨性愈合的可能明显高于终末期患者。
图3 52岁女性，L5腰椎峡部裂。
MRI
MRI可以对疑似腰椎峡部应力损伤的患者进行早期诊断和治疗，因为可以很容易地检测到早期压力损伤中的细微骨髓水肿。根据MRI表现，依据病变的进展程度分级如下：
Ⅰ级：应力性反应（峡部裂前期），仅仅表现为骨髓腔水肿，而没有骨折线；
图4 磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)显示应力反应，但CT扫描未确定骨折。A, MRI显示椎弓根和关节间部水肿(箭头)。B，冠状位CT扫描显示骨硬化，提示应力反应，但未确定骨折。C，矢状位CT重建显示峡部无骨折(箭头)。
图5 MRI和CT显示应力反应，但在CT扫描上没有确定骨折。A, MRI显示椎弓根和关节间部水肿(箭头)。B,冠状CT扫描显示骨硬化，提示应力反应，但没有确定的骨折。C，矢状位CT重建显示峡部无骨折。
Ⅱ级：不全性峡部裂，有骨髓腔水肿或不全性椎弓峡部断裂；
Ⅲ级：急性椎弓峡部完全断裂，显示有椎弓骨髓腔水肿和峡部完全性断裂；
图6 A，MRI显示L4椎弓根和峡部水肿。B，冠状CT显示双侧峡部骨折。C，矢状位CT重建显示峡部骨折。
Ⅳ级：慢性峡部完全性断裂，骨髓腔内没有水肿
图7 MRI阴性，但CT可见关节突改变和峡部的线性透光线。A, MRI没有显示明确的骨折或峡部信号改变。冠状面(B)和矢状面(C) CT扫描显示关节突和关节间部的改变。
图8 尽管MRI阴性(A)，双侧峡部骨折在冠状面(B)和矢状面重建(C) ct扫描中明显可见。
有哪些评估病情的方法？
腰椎峡部裂继发滑脱的最常用分型为Meyerding分型，即将下位椎体上缘分为4等份，根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I～IV度四个级别，也有部分学者将上下相邻椎体完全移位，互相无重叠部分者称为完全滑脱，归为V度。
I度：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。
II度：超过1/4，但不超过2/4者。
III度：超过2/4，但不超过3/4者。
IV度：超过椎体矢状径的3/4者。
图9 A-E对应滑脱I-IV级，F为正常腰椎。
腰椎峡部裂的首选治疗方法是什么？
初次就诊的单纯腰椎峡部裂患者中 64% ~94%可以在采用适当的保守治疗后的 3.2 ~ 5.4 个月实现骨性愈合。
支具制动
NSAIDs类药物
腰背肌康复训练
物理治疗
对于经过正规保守治疗超过 6 个月以上仍无法缓解症状，并且病情有进行性加重趋势的患者，则建议考虑手术治疗。成功愈合最重要的预测因素是峡部裂的阶段。非手术治疗6~12个月是治疗单侧或双侧峡部裂的金标准。下图提出了一种腰椎峡部裂的治疗方法。
图10 腰椎峡部裂的治疗方法。
腰椎峡部裂的手术治疗包括哪些？
对于经过规范的保守治疗6个月以上的患者，仍有持续腰痛，伴或不伴有下肢放射性疼痛，出现马尾神经综合征，同时伴有腰椎明显失稳（影像表现为椎体向前移位、椎体向后异常移位或椎间孔及椎间隙变窄），需要考虑手术治疗。
外科手术按手术处理节段分为节段间手术和节段内手术；按照术后远期患者的腰椎运动功能分为非融合手术和融合手术。
融合手术指对责任节段病椎与下位椎体进行植骨融合、恢复椎体间稳定性，从而避免后期出现椎体滑脱、不稳的进展，虽然固定效果明确，但是也放弃了责任椎下方的椎间盘的功能，影响腰椎的运动功能,也容易造成临近节段腰椎退变的相关继发问题。
节段内手术都是非融合手术，可以最大程度地保留脊柱相关节段的解剖结构和功能，而且减少临近节段的椎间盘的压力负荷，防止临近节段退变。目前主要的方案包括单拉力螺钉固定法(Buck 法)、横突棘突钢丝固定法(Scott 法)和钉钩系统固定法(Moscher 螺钉法)等（图11）。
图11 不同类型的直接修复原理图。
A: Buck直接修复：使用一颗皮质螺钉穿过峡部缺损；
B: Scott修复：一根SS线绕着横突和棘突周向传递，就像张力带钢丝一样；
C: Morscher的技术：椎弓根螺钉-椎板钩构造；
D: Gillet & Petit技术：棘突下带U形棒的椎弓根螺钉，
E: Tokuhashi技术：钛椎弓根螺钉钩系统(标准或多轴椎弓根螺钉和椎板钩复合体)或单下椎板钩或爪结构，
F: Ishida技术：椎弓根螺钉-爪钩构造(上、下椎板钩连接形成爪)，
G: Kakiuchi技术：将椎弓根螺钉与椎弓根螺钉连接，椎板钩与椎弓根螺钉连接，
I: Songer & Rovin技术：将椎弓根螺钉插入上方，一根1mm的双缆穿过对面椎弓根螺钉孔，沿椎弓根尾侧至颅侧相似方向穿过椎弓根螺钉孔，然后在棘突下进行拉紧和卷曲。
Buck 法、Moscher 法适合解剖结构合适的患者，不强求某种方案；节段间非融合术式更适合于运动量较大的青壮年群体，在提供植骨融合期的坚强内固定的同时保持椎间隙的高度，为后期峡部植骨融合成功后去除内固定、释放运动功能提供相关条件。
Buck 螺钉修复（图12）同时稳定了病变和相邻的部分。Buck 螺钉固定虽然有较大的技术难度，但提供了最坚硬和最坚固的固定。研究表面Buck 和 Morscher 的钩杆螺钉系统可以稳定屈曲的运动节段。修复峡部缺损的理想固定装置的特性是：
1）稳定运动部件，
2）抵消伸展和扭转力，
3）必须低轮廓以避免对相邻小关节的刺激，
4）允许骨移植。
图12A和B: 18岁男性腰骶椎x线片(AP和侧位片)显示L4椎骨两侧部缺损
图12C和D:同一患者术后2年的腰骶椎x线片(AP和侧位片)显示L4椎双侧部缺损愈合
参考文献
[1]Debnath UK. Lumbar spondylolysis - Current concepts review. J Clin Orthop Trauma. 2021 Jul 30;21:101535.
[2]Koslosky E, Gendelberg D. Classification in Brief: The Meyerding Classification System of Spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res. 2020 May;478(5):1125-1130.
[3]书名：脊柱外科学作者：王自立，施建党，金卫东出版社：阳光出版社出版时间：2012-05
[4]徐海栋.腰椎峡部裂治疗现状及思考[J].医学研究生学报,2021,34(7):673-678.
[5]Burton MR, Dowling TJ, Mesfin FB. Isthmic Spondylolisthesis. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441846/
[6]全军航空航天医学专业委员会.军事飞行人员腰椎峡部裂特许飞行指南(2021)[J].解放军医学院学报,2021,42(7):733-736.
[7]Rush JK, Astur N, Scott S, Kelly DM, Sawyer JR, Warner WC Jr. Use of magnetic resonance imaging in the evaluation of spondylolysis. J Pediatr Orthop. 2015 Apr-May;35(3):271-5.
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