脊柱甘露语林·公益音声组 郭媛媛 读诵
引言
由于诸多原因,治疗脊柱畸形和腰椎退变之后路腰椎融合手术数量,迅速增长;而今,美国年脊柱融合量约45万;并发症率可致12%,以输血、深静脉血栓栓塞VTE、泌尿系感染和再手术为著[1]
为界定学界术语,脊柱创伤研究团队(STSG)和脊柱退变研究团队(DSSG)于“并发症”、“不良事件”、“不良事故”、“未遂事故”等术语中,统一为不良事件,以专家调查之Delphi法,制定了脊柱不良事件分级之第二版[2]
脊柱作为人体之中轴,以脑脊液之流动实现中枢与外周信息之传递;脊柱脑脊液流,具有沿脊柱中轴双向、振荡运动之特征,称之为双相波,与心跳周期同步;如甘霖所到之处,干涸之土地得以滋润;脑脊液流动,亦复如是;将神经营养——轴浆流传递至四肢[3];以此功效为部分所依,人体脊柱对椎间盘突出[4, 5]、脊柱骨折之椎管内骨块压迫[6],具有自我吸收与修复力;故尔,大多脊柱疾病,无需手术
然则,每天亦有诸多患者寄希望于手术,离诸病苦,结合美国弗吉尼亚大学Qureshi等之文[7],脊柱甘露语林,跬步前行,将围手术期失血管理之文,呈现于众
失血与输血之弊端
失血为诸多脊柱手术之主要担忧,多节段手术、截骨、翻修手术,皆有显著失血之较高风险;从而引起输血之需及高风险并发症;血液制品与诸风险具有关联度:致命输血反应如过敏或输血相关急性肺损伤、感染、体液转移、代谢失调,尤其对于同时具有肾脏与心脏病者;失血过多本身可致贫血和凝血紊乱,或更为严重之并发症
故尔,WHO推荐实践中以种种技术加以避免:术前贫血筛查和优化,术中采用氨甲环酸、自体血回输血技术和术后血液回收技术
术前管理
概论:术前贫血为脊柱手术失血增多之诱发危险因素;择期脊柱手术患者中,30%-35%患者贫血;血红蛋白水平接近正常,则输血风险降低
筛查:择期脊柱手术患者,推荐术前至少4周,筛查贫血与凝血障碍;先查血常规,若血红蛋白水平低[8],再进一步检查确定贫血病因并矫治——旨在增加红细胞量;血栓弹力图为诊断术前凝血与术中输血需求之新方法——检测凝血与纤溶过程中之凝血因子活力
治疗:①缺铁性贫血为术前血红蛋白存量低之常见原因[9,10],先予排除肿瘤或其它严重病因所致贫血,再予以口服补铁剂至少4周;抑或于术前至少2周,一次静脉给予蔗糖铁900mg;术前给予促红素 4万 IU,亦有助于增加红细胞量;②对于维生素缺乏所致巨细胞型贫血,则给予维生素B12和叶酸;Qureshi等认为,术前自体血储备回输,功效不如前述疗法
其它事宜:服用非甾体类抗炎药NASIDs或阿司匹林者,建议术前1-2周停药;Qureshi等建议:抗凝药应予停药,除非有禁忌和急诊手术;此种情形下,可给予逆转剂——如维生素K,凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆;低纤维蛋白原血症,新鲜冰冻血浆不如纤维蛋白原有效(术前 术中);VW因子缺乏者,醋酸去氨加压素和/或输血小板可予对治;预防性使用氨甲环酸,成人静脉给予2g负荷量,继以100g/h输入,可减少失血并降低术中输血之需;机制在于与纤溶酶原赖氨酸侧链结合,致纤溶酶介导之纤维蛋白凝块消散减缓
术中管理
抗纤药与因子补给
抗纤药如氨甲环酸,术前与术中可给予负荷剂量,术中剂量尚未标准化;Winter等报道1mg/Kg/h之维持量,具有明显止血之功效;副作用包括:房颤,肾衰与癫痫
氨基己酸为另一赖氨酸结合因子,亦用于脊柱手术,尽管并无依据表明其优于氨甲环酸;氨基己酸价格贵于氨甲环酸
手术技术:包括精细操作、截骨时使用超声骨刀、适宜之体位,导致患者腹内压升高之体位,可致下腔静脉压力增高,进而引起硬膜外静脉系统压力增高,而增加出血;故尔,俯卧位时,腹腔脏器当得以悬空而避免受压
术中自体血回输:自体血回输装置旨在避免术中与术后输血;美国血库学会之建议为:若患者拒绝输异体血或无血型一致之血液时,估计失血量为血容量20%时,为使用自体血回输装置之指证;然则,其功效报道不一
急性等容血液稀释ANH:ANH为术中自体全血采集,并以温暖等张晶体液体,以稳定速度置换;有报道ANH减少出血和输血之需,归因于ANH所致轻度高凝状态;联合其它措施之功效,有待进一步证实
温度和血压调控:
体温:低体温时,血小板功能与凝血受损——凝血酶于低温度下活力不足;从而致术中出血增多;髋关节置换术中,主动保温于至少36度(核心体温),出血量比体温35度者,显著减少;脊柱手术之研究较少
血压:学界常以控制性降压以控制术中出血;2006年,华盛顿大学Lee等报道[11],出血超过1000毫升、麻醉时间超过6小时之俯卧位脊柱手术(83/93例),具有术后失明之风险;一方面归因于术中控制性降压,一方面归因于头部位置不当;2014年,美国拉什大学Nandyala等[12]分析了全美脊柱融合数据库中541485例患者,失明发生率0.5%(105例)——56.2%为脊柱畸形手术;糖尿病和瘫痪亦为危险因素;故尔,控制性全身降压,尚有争议,当适度而行
术后临床管理
出血回收技术
手术后,切口关闭之后而失血持续,常可致贫血;引流为术后贫血之主因(尚有隐性失血);术后,可将术中之出血回输,类似于术中之自体血回输;血液系统疾病者,当予慎重
其它方法
对拒绝输血之患者,可考虑皮下给予促红素400单位/kg/周,促进机体红细胞生成;亦可酌情增大剂量;静脉补充铁联合给予叶酸与维生素B12,亦有助于管理失血
争议点
关于氨甲环酸之使用,仍有争议;尤其是其神经毒性;脊柱手术中使用氨甲环酸之安全度,尚有待进一步研究证实
参考文献
1.凝血功能与腰椎融合疗效:大数据分析。脊柱甘露语林,2016年10月31日
2.「脊柱不良事件分级系统」第二版。脊柱甘露语林,2016年6月18日
3. 相差MRI:照见颈椎压迫「脑脊液流动谱」。脊柱甘露语林,2016年11月30日
4. 腰椎间盘:吸收力和祖细胞人体本自具足需治疗否?脊柱甘露语林,2017年1月3日
5. 颈、胸椎间盘突出之自行吸收:软硬兼“收”。脊柱甘露语林,2017年1月16日
6. 胸腰椎骨折:压迫骨块之自行吸收与椎管重塑。脊柱甘露语林,2017年1月22日
7. Qureshi R, Puvanesarajah V, Jain A, Hassanzadeh H. Perioperative Management of Blood Loss in Spine Surgery. Clin Spine Surg. 2017 Mar 23. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28338491.
8. 「美国血库协会」2016版输血指南。脊柱甘露语林,2016年11月14日
9. 贫血之大众科普。脊柱甘露语林,2017年1月6日
10.大众科普:贫血与失聪之关联度。脊柱甘露语林,2017年2月26日
11.Lee LA, Roth S, Posner KL, Cheney FW, Caplan RA, Newman NJ, Domino KB. The American Society of Anesthesiologists Postoperative Visual Loss Registry: analysis of 93 spine surgery cases with postoperative visual loss. Anesthesiology. 2006O ct;105(4):652-9. PubMed PMID: 17006060.
12. 全美脊柱融合术后失明的发生率和危险因素。2014年9月12日 丁香园 http://orthop.dxy.cn/article/85592
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