脊柱甘露语林·公益音声组 王春彦 读诵
引言
2016年，BMJ刊登了伦敦圣查尔斯中心Al-Qurainy等之临床综述：转移瘤脊髓压迫诊治规范，所反映者，为西医学界对脊柱转移瘤之见地。
时光荏苒，脊柱甘露语林，以“一日之际在于寅”为座右铭，于晨光辉映中发布学术·疾病科普·公益之文；距此文成文，已历时日；适逢脊柱甘露语林发布急性脊髓压迫诊治 科普（点击可查看），故尔，于此系列中发布，正是其时。
概述
每200位癌症终末期患者中，就有5到10名将在人生最后2年中，出现脊柱转移瘤，压迫脊髓（MSCC）。为肿瘤急诊范畴。
MSCC缘于硬膜囊和内容物（脊髓或马尾神经）被硬膜外或硬膜囊内包括压迫，可致不可逆神经功能损害，如下肢瘫痪或四肢瘫痪，取决于病变平面。
硬膜囊外肿块最常见，亦是本文讨论之重点。
脊柱骨性转移引起塌陷和压迫占MSCC之85%；另外两种方式为局部肿瘤扩散至脊髓和肿瘤细胞从远处直接沉积于脊髓内。
早期诊断和治疗对防止永久神经损害至关重要，如是，科普至关重要。
哪些人得MSCC
椎体转移见于所有癌症患者3-5%，以前列腺、乳腺和肺癌多见，事实上，任何全身性癌症都能转移至脊柱。英国的一项MSCC分析表明：30%的MSCC患者为最常见肿瘤之外来源。
发生率：基于苏格兰和加拿大之研究表明，MSCC每百万人中80例。
临床表现
23%之患者以MSCC起病，于脊柱之分布如图所示，30-50%患者累及多节段。怀疑MSCC应行全脊柱MRI。
图1 转移瘤于人体脊柱分布
背痛：95%MSCC患者背痛超过2个月，逐渐加重，以咳嗽或躺下，硬膜外压力增高时明显。
肌力减退：第二常见症状，60-85%的MSCC患者确诊时有肌力减退。
感觉减退：少见，可表现为感觉异常，减退，麻木。
自主神经失调：MSCC晚期症状，表现为大小便障碍。
马尾神经综合征：病变位于L1以下，表现不一。尿储留和充盈性尿失禁为重要预测指证。
确诊要点
全脊柱MRI敏感度93%，特异度97%；如是，7%的患者MRI漏诊，3%的患者假阳性MRCC。英国NICE指南推荐：怀疑MSCC，应于24小时内行MRI检查。
CT：常用于辅助手术或放疗计划辅助，不推荐用于MSCC确诊。
骨扫描和平片：对MSCC确诊无益。
不检查或不治疗时机
某些怀疑MSCC之情况，如果后果不乐观，应将收益和负担与患者或家属充分沟通，不再检查或治疗可能更合适。
完全瘫痪且超过1周
就诊时一般情况差
潜在疾病而预见只能生活数天或数周
姑息治疗：口服或皮下给予8mg地塞米松，2次/日
等待确诊之时
建议给予激素、止痛药、休息以保护脊柱序列、适当制动。
激素：随机临床试验表明糖皮质激素对硬膜外压迫之脊髓病，提供有益辅助治疗。英国NICE指南推荐剂量：除非禁忌（怀疑淋巴瘤禁用，激素对该类肿瘤杀伤作用而影响组织诊断），所有MSCC患者立即给予16mg地塞米松（静脉或口服），之后短期每天16mg（分次，比如8mg 2次/日）。加拿大指南略同，不推荐大剂量激素。激素停药时应逐渐减量，放疗或手术患者应4-6周减完；不做放疗或手术患者应14天减完。
止痛药：遵循WHO疼痛阶梯治疗原则。
治疗
确切治疗包括放疗，手术和化疗。获取组织或细胞诊断以指导治疗，并综合考虑患者一般情况，转移程度，脊柱稳定性，肿瘤放疗敏感程度和脊髓压迫程度。
放疗
放疗之目的：防止神经损害加重；改善神经功能；缓解疼痛。
预后好（能走动或不能活动<24小时）的患者，确诊24小时内急诊放疗。推荐剂量：20Gy/5天，或30Gy/10天。
预后差（寿命低于半年，一般情况差，全瘫>24小时）的患者，放疗只是为缓解疼痛，每次8Gy。
手术
手术目的：脊髓减压，重建和稳定脊柱。手术在保持或恢复神经功能和减轻疼痛方面，优于放疗。医师与患者及家属就总体情况，预后和手术偏好综合探讨，共同抉择。目前更多依靠预后评分，如Tomita和改良Tokuhashi评分。
化疗
对于化疗敏感的肿瘤，如淋巴瘤，浆细胞瘤，生殖细胞肿瘤和肺小细胞癌，化疗或许在治疗中有一定作用。
康复
出院计划和后期护理，包括康复，住院时即启动。成功的计划包括患者及职业，肿瘤治疗团队，康复团队，社区支持。目标为患者为中心之护理，围绕生活质量之中心，尽可能恢复身体机能。
生活质量
MSCC的心理影响，知之甚少。重视并进一步研究MSCC的心理影响，以利于最有效之支持策略。
要点回顾
转移瘤压迫脊髓为肿瘤急诊，可为肿瘤之首发表现
建议全脊柱MRI明确诊断
确诊期间，建议给予激素、止痛药和制动以利脊柱稳定
及时脊柱手术或放疗，或两者结合，提供较好长远疗效，姑息治疗适于预后、全身情况差的患者
肿瘤之预防，可参见脊柱甘露语林大样本长期跟踪系列[2-6]
参考文献
1. Al-Qurainy R, Collis E.Metastatic spinal cord compression: diagnosis and management. BMJ. 2016 May19;353:i2539. doi: 10.1136/bmj.i2539. Review. PubMed PMID: 27199232.
2. 大样本长期跟踪：植物蛋白 VS 动物蛋白。脊柱甘露语林，2016年8月28日
3. 大样本长期跟踪之二：体重 生活方式与健康。脊柱甘露语林，2016年12月24日
4. 大样本长期跟踪之三：蔬菜 水果与防癌 骨骼健康。脊柱甘露语林，2017年1月14日
5. 大样本长期跟踪之四：素食模式降低结直肠癌风险。脊柱甘露语林，2017年1月21日
6. 大样本长期跟踪之五：甜蜜的陷阱——人工增甜剂与糖尿病。脊柱甘露语林，2017年4月3日
欲胜人者先自胜 欲论人者先自论
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——《格言联璧》
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