来源:吉林大学中日联谊医院骨科 顾锐(骨科在线脊柱专业编委会副主编)
基本资料:
患者女,48岁,腰背部不适伴右下肢放射性疼痛1年余,加重1月。
体格检查:
L1-L2棘突及棘突旁叩击痛并向右下肢放射。右下肢浅感觉减退,以小腿外侧及足背五足趾为重。双下肢主要肌肌力:髂腰肌肌力:左IV级,右III级,股四头肌肌力:左IV级,右III级,胫骨前肌肌力:左IV级,右III级,踇背伸肌肌力:左IV级,右III级,腓肠肌肌力:左IV级,右IV级。双侧膝腱反射、跟腱反射正常。
辅助检查:
胸腰段X线/CT:未见明显异常
MRI:T1W1:相对脊髓呈等信号;T2W1:相对脊髓呈略高信号,瘤体与硬膜呈锐角,脑脊液在瘤体上缘增宽呈“杯口征”(瘤体位于硬膜下);MRI Gd:肿瘤边缘明显强化,瘤体中央伴有不均匀性增强。肿瘤与脊髓之间呈锐角,形成“肩胛征”,脊髓呈鸟嘴样改变(髓外)。
诊断:
腰椎管内占位性病变(神经鞘瘤?)
拟手术方案:
经半椎板入路显微操作肿瘤摘除术
1.术前定位。术前常规完善正侧位X线片检查。开刀之前必须确定手术节段,通常采用20ml注射器无菌针头置于病变节段椎体棘突上进行C型臂下透视,并与术前正侧位X线片对照进行定位。
(1)对于下腰椎以骶骨为标志进行定位;
(2)对于胸腰段或下胸椎通常需要2枚针头,自骶骨向近端依次定位;
(3)对于上胸椎的定位通常采用正位胸1为标志向远端依次定位;
(4)对于颈椎通常以颈2为标志进行定位;
(5)其他常用的有助于定位的标志有:孤立的较大的椎体前缘骨赘、侧位像上第12肋骨、相邻的楔形椎等。
2.暴露目标节段半椎板,开一个宽约1-1.5cm的窗口(如下图) 。
3.沿患者长轴方向将手术台向术者对侧倾斜15-20度(如下图) 。
4.(1)标志线提拉(2)纵行切开硬脊膜(3)撕开蛛网膜,放出局部脑脊液(4)沿着肿瘤与脊髓和神经根的分界处进行分离。( 术中用双极电凝确切止血) 。
5.取出肿物后,在显微器械下精细缝合硬膜(如下图)。
术后病理:
神经鞘瘤(Neurinoma)
术后X线:
术后随访:
术后三天:术后右下肢疼痛消失,右下肢肌力较术前无明显改变。
术后2个半月:患者右下肢浅感觉较术前明显好转,右下肢各肌肉肌力大约IV级。
硬膜下髓外肿瘤(intradural extramedullary tumors IDEM):是指发生于硬脊膜下、脊髓外的原发或继发的肿瘤,是椎管内肿瘤中常见的类型,其中以神经鞘瘤和脊膜瘤最为多见。 其它较为少见:室管膜瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、畸胎瘤、血管瘤、蛛网膜囊肿等。
Hiroshi Ozawa等总结分析了674例椎管内肿瘤患者的病例特点:
X线平片和CT检查均需要依据钙化或肿瘤引起的明显骨质改变而检出病灶,阳性率较低,但是有助于了解脊柱的稳定程度、对手术方案的制定提供帮助;脊髓造影为有创性检查,通过肿瘤与造影剂的作用(如表现为充盈缺损等)对肿瘤的定位诊断有一定的帮助,但是对于肿瘤定性存在困难。MRI对椎管内软组织分辨率高并且能够避免骨骼的伪影,根据不同肿瘤相对特征性的MRI表现可以获得较为准确可靠的定位及定性诊断,有利于术前制定合理的手术方案。
神经鞘瘤(Neurinoma)
脊膜瘤(Meningioma)
我们回顾性分析了我院108例(111个病灶)硬膜下髓外肿瘤病例特点;神经鞘瘤69(70病灶),脊膜瘤31(31病灶),神经纤维瘤3(5病灶),畸胎瘤4(4病灶),转移性肿瘤1(1病灶)。不同肿瘤的MRI表现具有一定的特异性:
3.1 全椎板肿瘤摘除术:
优点:视野开阔、便于操作;
缺点:
破坏了椎板、棘突、后方韧带复合体
脊柱的稳定性降低
相应的肌肉紧张性增高,腰背部疼痛
脊柱后凸畸形可能性
硬脊膜囊裸露局部纤维化和瘢痕形成
3.2 半椎板显微操作下肿瘤摘除术:肿瘤摘除的同时尽可能保留脊柱的稳定性;
优点:
创伤小、出血少
卧床时间较短、恢复较快
减少长期卧床引起的并发症
减少远期脊柱不稳与后凸畸形的优点
缺点:手术视野有限,术者需要借助显微镜及纤维操作器械进行手术,对术者显微操作技术要求较高。
手术技巧:
1.可先行肿瘤包膜内切除减压,然后于周围正常结构与肿瘤的间隙处切除肿瘤;
2.术中用双极电凝确切止血;
3.肿瘤包膜完整且界限清楚(如神经鞘瘤)可实施完整切除;
4.肿瘤与硬脊膜粘连且界限不清(如脊膜瘤),可连同少许硬膜一起切除,人工硬脊膜重建;
5.肿瘤包裹神经纤维(如神经纤维瘤),将瘤体自神经纤维上剥离,神经纤维较细时可予以切断。
3.3 全椎板肿瘤摘除椎板回置成形术
重建椎弓后部的椎板结构;
可避免瘢痕形成对脊髓和神经根的压迫牵拉;
但操作较复杂,术后不能达到即刻稳定,大多需要卧床6~8周,且有因椎板固定不全导致医源性狭窄的可能。
1.椎管内肿瘤中,硬膜下髓外肿瘤约占所有肿瘤的74%;
2.硬膜下髓外肿瘤最常见的为神经鞘瘤(约占67%),其次为脊膜瘤(17%);
3.MRI上总结出的一些特点可以帮助术前预判;
4.在满足手术操作空间的情况下尽可能保留脊柱后柱,对于偏向椎管一侧的肿瘤,可采用半椎板显微操作下肿瘤摘除术。对于较大的略偏向一侧整块肿瘤,经验丰富时可试图行半椎板切除;
5.术中及术后高度重视感染的问题。
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2. Rui Gu, Jia-Bei Liu, Peng Xia, Chen Li, Evaluation of hemilaminectomy use in microsurgical resection of intradural extramedullary tumors,Oncol Lett. 2014 May; 7(5): 1669–1672.
3. Rui Gu, Jia-Bei Liu, Qiao Zhang, MRI diagnosis of intradural extramedullary tumors,J Cancer Res Ther. 2014 Oct;10(4):927-31
4. 刘加贝,顾锐(通讯),刘鹏,王喆辉,王金成,肺癌腰椎管内硬膜下转移2例报告,中国脊柱脊髓杂志,2013.10.10;23(10):958-960
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