本文原载于《中华创伤杂志》2017年第1期
成人股骨干骨折指小转子下3～5 cm至股骨髁上3～5 cm范围内的骨折，发病率为0.1%～ 3%[1]。其发生有两个高峰：一是年轻男性人群，二是老年人群[2]。对于单股骨干骨折合并肺功能损伤以及双股骨干骨折患者，病情严重程度并不是简单的两两相加，其危重程度及预后与多发伤患者是相似的[3]。在损害控制后，双股骨干骨折仅是对肺功能损伤的一个独立危险因素[4]。对于合并脑外伤的股骨干骨折，早期手术和充分复苏后手术的风险是相当的[5]。需要注意，股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的漏诊率高达31%，其中20%～40%存在同侧膝关节损伤[6,7]。笔者就髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的相关问题进行总结。
1 股骨干骨折的手术时机
股骨干骨折会引起大量失血，单侧失血量通常在500～1 000 ml[3]，若患者意识清醒，需详细询问病史和临床检查，重点检查神经、血管及软组织损伤情况，评估有无发生筋膜间隔综合征的风险。
对于手术时机的选择，目前主要有两种观点，一种是早期全面手术(ETC)理论[8] ，主张在24 h内对骨折部位施行手术内固定。另一种是损害控制骨科(DCO)理论[9]，该理论认为，创伤会对机体免疫系统产生第一次打击，严重者将导致全身炎症反应综合征(SIRS)。外科干预则会对机体产生第二次打击，严重的二次打击有可能使机体炎症反应加重进而引起或加重SIRS，最终可能导致多器官功能障碍综合征(MODS)。DCO的核心原则是使第二次手术打击时机避开机体炎症反应高峰期，最佳手术时间通常为伤后5 d以上，可避开机体2～5 d时的炎症反应高峰期，待机体稳定后再行手术，以减少手术对机体的影响[10]。但DCO原则并不意味着不做任何外科干预，它允许在创伤早期阶段进行一些小的外科干预以减轻创伤对机体的影响，如止血、清创、血管修复及骨折的临时固定等，这些手术损伤通常较小[11]。
目前临床上对DCO和ETC理论还存在一些争论。DCO理论认为，早期手术尤其扩髓会对机体产生二次打击，加重机体炎症反应，支持证据就是采用DCO后股骨干骨折患者的病死率及并发症发生率均有明显的下降[12]。而ETC理论认为，早期手术可缩短手术时间、降低肺部并发症，并且研究显示早期扩髓并未显著增加机体炎症反应[13]。所以也有学者认为，股骨干骨折患者死亡更可能是与创伤本身的严重程度及伤后复苏有关[13]。临床到底采用ETC还是DCO仍需要结合患者伤情及一些客观检验指标进行综合判断，做出个体化选择[14]。
2 股骨干骨折髓内钉固定治疗
成人股骨干骨折大多需手术治疗。皮肤或骨牵引及外固定支架主要用于严重的开放性骨折而不适合行内固定者，或作为一种损害控制治疗。钢板及髓内钉是目前常用的治疗股骨干骨折的方法，而髓内钉是目前治疗的'金标准' 。
2.1 设计
现代髓内钉通常是钛合金或不锈钢材质，尽管钛的弹性模量只有不锈钢的一半，但其强度足以维持骨折愈合。髓内钉的直径越大，强度越好，直径11～12 mm的抗屈曲强度比小直径的强50%左右。现代髓内钉的壁通常都比较厚，并且带凹槽设计，都有远近端的多方向锁定孔，屈曲半径多为150 cm，与股骨的屈曲半径较接近(约120 cm)[15]。
2.2 手术体位
髓内钉手术患者可在透视床或牵引床上完成，牵引床可用来纠正旋转、内外翻及伸屈畸形，后方复位装置可以用来纠正向后成角畸形。徒手技术需要助手进行牵引或使用股骨牵引装置，通过透视健侧小转子和髌骨的位置，更易于评估下肢旋转，并且可缩短手术时间和减少畸形愈合风险。侧卧位的优势在于进钉点选择更方便。
2.3 进针点
2.3.1 顺打髓内钉[16]：
传统的进针点是在梨状窝，早期髓内钉用这个进针点需使用导向器因而会增加医源性骨折的风险，并且梨状窝进针有可能损伤股骨头的血供[17]，尤其对近段外展的逆转子骨折用直钉容易造成髋内翻畸形。现代髓内钉近端通常有4°～10°的外翻角，进针点多为大转子顶点，其优势在于可缩短手术时间，尤其在肥胖患者中应用更容易[18]。
2.3.2 倒打髓内钉：
进针点在髁间窝的顶点，侧位线上位于Blumensaat线的前方[19]。其适应证为同侧股骨干合并股骨颈骨折、同侧股骨合并胫骨骨折，以及用于损害控制手术，可用小直径的髓内钉完成快速的髓内钉固定。相对于顺打髓内钉，可能有更多的旋转不良、短缩畸形、膝关节疼痛及感染风险[20]。
2.4 复位方法
术前应尽可能对骨折进行复位，以减少术中复位困难。术中复位应尽量闭合，辅助技术包括：折弯导针头部，空心套管穿过骨折端再插入导针，髓内钉先打入近端作为一个操纵杆，将骨折对位后再将导针通过髓内钉插入远端，锤击推进髓内钉，顶棒纠正成角，Schanz针辅助，股骨牵开器辅助，复位钳夹及钛缆辅助复位等。
2.5 扩髓
2.5.1 扩髓对骨愈合的影响：
非扩髓髓内钉的骨折不愈合率比扩髓髓内钉高约5倍。目前的主流仍是选择扩髓髓内钉，扩髓通常会破坏髓内血供，早期的骨痂是在髓外形成的，6～12周后，髓内血供会重新建立，膜内的骨痂将重新形成[21]。非扩髓髓内钉也会影响膜内血供，其程度要比扩髓髓内钉轻，但非扩髓髓内钉的骨膜血供增加量要小于扩髓髓内钉[22,23]，这可能是非扩髓髓内钉的骨折愈合速度低于扩髓髓内钉的原因。
2.5.2 扩髓对机体的影响：
脂肪栓塞是严重并发症之一，它是机体对脂肪栓子的系统反应，其在长骨干骨折的发生率约为3%，在多发伤患者中约为15%，这其中15%的患者会发生致命损害[24,25]。Müller等[26]证实，首次扩髓时髓内压力最高，其次是插入髓内钉时压力达到第二次高峰。扩髓速度和骨干容积是产生压力的重要参数。股骨干骨折术后发生脂肪栓塞的原因有两种理论[27]：(1)机械理论：认为扩髓对髓腔的破坏或骨折本身导致脂肪栓子进入循环系统；(2)代谢理论：认为机体的炎症反应使机体合成的脂肪颗粒及脂肪栓子持续从损伤部位释放进入循环系统。
2.6 扩髓装置改良(RIA)技术
鉴于对扩髓可能的系统性风险的预防作用，近年来，在扩髓装置上集成扩髓、灌洗及吸引功能的RIA技术被广泛报道。RIA扩髓装置的设计理论上可减少脂肪栓塞发生的风险：如尖锐转头较圆钝转头产热更低，细扩髓杆能明显减小扩髓压力；灌洗和吸引降低或减少了扩髓时的温度和脂肪栓子的体积。相对于传统扩髓，RIA的全身系统并发症发生率更低[28,29]。但RIA使用不当会引起医源性骨折，对其使用要进行合理的选择和操作[30]。
2.7 骨折复位要求
股骨干骨折可接受的复位标准是长度<2 cm,内翻<10°，外翻<15°，旋转移位应尽量纠正。股骨干骨折髓内钉固定的畸形发生率约为20%～30%[31,32]，髓内钉本身能纠正干部成角畸形，但在干骺端部位需防止偏心放置引起的医源性成角畸形。旋转和长度的纠正比较困难，手术方法及器械将影响术中对旋转及长度的判断，因而，术前应尽可能评估健侧肢体以便术中参照。术中评估旋转有两种方法：一是皮质骨台阶征[33]，在同一平面，股骨内外侧皮质直径是一样的，若出现皮质骨台阶征，意味着存在肢体旋转。二是以健侧为对照，通过观察小转子及髌骨在正位X线片上的形态来判断。正确认识髓内钉内固定的风险，利用这些方法来纠正旋转，可将并发症减少一半以上[34]。也有学者对股骨干B型骨折髓内钉治疗楔形骨块的复位要求进行研究，结果显示，楔形骨块移位距离>1 cm及骨块翻转是骨折延迟愈合及再手术的高危险因素[35]。
2.8 髓内钉锁钉和导航技术
现代髓内钉都提供远近端锁钉，分为静态锁钉和动态锁钉。锁钉的直径和数目对强度影响较大，直径<5 mm螺钉的抗疲劳强度将明显降低并容易发生疲劳断裂，直径增加20%其抗屈曲强度可增加50%[36,37]。髓内钉工作长度是指骨折两端髓内钉与骨折端稳定接触的最近两点间距离，通常是指2枚固定锁钉之间的距离，但如果髓内钉和股骨峡部接触良好的话，将会影响髓内钉的工作长度，这时无论在近端或远端可以遗留一孔不锁定，因为此时髓内钉的工作长度是从髓内钉与峡部接触点到最近锁定孔之间的距离[38]。股骨髓内钉实际使用中远端锁钉的准确置入一直是术中难点，除传统的连接于髓内钉的瞄准装置外，近年来出现了电磁导航瞄准系统，大大减少了远端锁钉瞄准的X线透视次数，提高了远端锁钉置入效率。这些提高手术精度及减少透视的新型导航技术，也是髓内钉技术改良的一个重要研究方向[39]。
2.9 并发症
除骨科常见并发症外，尚需注意以下问题：扩髓对全身的系统性影响；医源性股骨颈骨折及对股骨头血供的破坏；感染发生率通常<1%，但如果先行外固定支架固定，发生率可升至1.7%，如在3周内拆除外固定支架更换髓内钉，则感染发生率无明显上升[40,41]；筋膜间隔综合征同样可能发生；少见的损伤包括牵引床引起的会阴部神经损伤。
3 其他固定方式
除髓内钉外，钢板和外固定支架在某些情况下仍是合适选择。单边外固定支架对全身情况不佳患者是较好的选择，可快速稳定骨折端，便于损害控制。钢板内固定曾是治疗股骨干骨折的'金标准' ，近年来出现的经皮内固定技术可有效保留骨折端血运，但钢板的偏心固定在力学上要差于髓内钉的轴心固定，术后需要限制负重。钢板固定的不愈合率及感染率均要高于髓内固定。临床应用中，对于一些不适合行髓内钉固定的股骨干骨折患者，如股骨干发育畸形、假体周围骨折等，钢板仍是良好的备选方案之一[42]。
4 总结
成人股骨干骨折非常常见，其特点为损伤能量高、合并伤多，除骨折本身，尚需关注患者的全身情况及合并损伤，有选择地进行损害控制，选择合适的手术时机。虽然手术技术发展日新月异，但对骨折治疗的基本原则未变。针对不同患者选择个体化的最佳治疗方案，内固定产品设计会越来越符合人体解剖及力学特点，取得良好临床效果。
“参考文献略”
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