本文原载于《中华创伤杂志》2017年第1期
作者：郑博隆 郝定均 杨小彬 闫亮 许正伟 郭华 贺宝荣
约90%的脊柱骨折发生于胸腰段[1]，因为此处是生物力学的薄弱点[2]。通常将胸腰段骨折界定为T10～L2椎体的骨折。骨折的原因取决于患者的年龄。年轻患者常因高能量的损伤发生骨折，比如交通伤、高处坠落伤等；而老年患者因骨质疏松，低能量的损伤即可发生骨折，比如摔倒、剧烈咳嗽等[3]。20%～40%的胸腰段骨折合并神经损伤[4]，特别是在高能量损伤后易出现瘫痪或畸形。即使患者未出现并发症，也可能因顽固性腰背痛严重影响生活和工作。因此，选择正确的治疗方法非常重要。胸腰段骨折治疗的主要目的是：(1)避免神经进一步损伤；(2)重建脊柱的稳定性；(3)通过康复训练尽早恢复生活和工作。这些最基本的原则在近几十年没有发生变化，但在具体的治疗方法上却有很多研究进展。为此，笔者以'胸腰段' 、'骨折' 、'分型' 、'治疗'为中文关键词，在中国知网、维普、万方3个中文数据库中进行检索，并以'thoracolumbar' 、'fracture' 、'classification' 、'treatment'为外文关键词，在Pubmed、Web of Science、Cochrane Library 3个外文数据库检索，重点筛选2010年1月— 2016年10月的相关文献，共检索出126篇相关文献，其中中文文献41篇，英文文献85篇。文献纳入标准：(1)研究类型为回顾性研究、前瞻性研究、会议文献、综述；(2)研究对象为胸腰段骨折的分型和涉及不同类型骨折的治疗。文献排除标准：(1)研究类型为评论、讲座；(2)研究对象不包含胸腰段或不涉及分型和治疗；(3)重复发表的文献或阶段性报告。依纳入及排除标准，最终筛选出52篇文献，其中7篇中文文献，45篇英文文献，进行总结、归纳，对不同类型胸腰段骨折的研究进展作一综述。
1 胸腰段骨折分型
自1930年Bohler[5]提出胸腰段骨折分型以来，不断有学者提出不同的分型系统。尽管各种分型的角度不同，但其目的都是为了方便指导治疗和评估预后。Denis[6]提出的三柱理论是基于Holdsworth[7]的双柱理论，他强调中柱在生物力学上的重要性。Denis分型简单明了，但不能有效区分稳定的爆裂骨折和不稳定的爆裂骨折[8]，而且它的观察者间的可靠性较低[9]。McAfee等[10]强调后方韧带复合体(PLC)在骨折生物力学稳定性上的重要性，将胸腰段骨折分为6型。然而这种分型因其可靠性和有效性没有得到证实而未能广泛应用[8]。随着后路短节段椎弓根螺钉固定方式的流行，因为缺乏前柱的支撑，出现了很多术后进行性后凸畸形的病例。为此，McCormack等[11]于1994年提出脊柱载荷分享评分(load sharing classification, LSC)系统，不同的分值对应不同的手术入路。为了克服之前基于致伤机制和骨折形态的分型系统的不足，Vaccaro等[12]于2005年提出了基于X线片、CT和(或)MRI的胸腰椎损伤严重度评分(thoracolumbar injury severity score, TLISS)，这个评分系统在一些研究中表现出中等的观察者内及观察者间的一致性(kappa值：0.24～0.724)[13]。然而该评分系统是基于致伤机制，一些医师会将同一种骨折分类至不同类别。为克服这一不足，Vaccaro等[14]提出修正版，称为胸腰椎损伤分类和严重度评分(thoracolumbar injury classification and severity score, TLICS)系统。这一分型系统是基于骨折形态而不是致伤机制，其观察者间的一致性明显提高[15,16]。
Magerl等[17]于1994年提出胸腰段骨折的AO分型，分为压缩型(A型)、牵张型(B型)和旋转型(C型)。尽管他们试图提供一个囊括所有类型的分类，但因其分类的复杂性，观察者内及观察者间的可靠性并不高[9]。为克服这一缺陷，Vaccaro等[18]于2013年提出了修正版AO分型，去除了繁琐的次亚型和C型中的亚型，同时将原来的A3型爆裂骨折分为累及单一终板的A3型爆裂骨折和累及上下终板的A4型爆裂骨折，将B型修改为完全经骨损伤的B1型、经骨和韧带损伤的B2型和过伸性损伤的B3型，同时加入神经功能障碍分级和修正参数。Urrutia等[19]就其分型系统在临床中使用的可靠性进行了研究，结果发现观察者间和观察者内的一致性较好，该分类系统整合了Magerl分型系统和TLICS分型系统的优势。相比较而言，新版AO分型系统较为简单明了并逐渐获得广泛接受。
2 胸腰段骨折的治疗
2.1 A1和A2型骨折
AO型只是横突或棘突骨折，非手术治疗即可，在此不赘述。A1和A2型骨折占胸腰段骨折的50%，由轴向压缩或合并屈曲暴力造成。A1型在侧位X线片上表现为椎体楔形变，A2型在CT片上表现为椎体劈裂样骨折，中柱和后柱是完整的，所以大部分可以非手术治疗，建议佩戴胸腰骶支具(thoracolumbosacral orthosis, TLSO)8～12周，并口服止痛药[20]。一项前瞻性随机对照研究结果显示，相比于手术治疗，支具联合康复治疗能达到更好的临床疗效[21]，严重腰背痛在3～6周内会出现明显改善。建议患者根据疼痛程度适当佩戴支具下地行走。
对于压缩骨折，非手术治疗的预后较好，但有少部分患者即使骨折完全愈合仍经历顽固性腰背痛，而这些患者的临床疗效与影像学并不相符[22]。但如果发现后凸角>30°或椎体高度压缩>50%，则必须怀疑PLC损伤，并行MRI检查来证实。如果有PLC损伤，则归为B2型，按照后述的治疗原则处理。如果连续3个椎体发生骨折，也认为是不稳定的，建议手术治疗[23]。如果需要手术治疗，因为此类骨折LSC一般<6分，所以首选后路。随着后路内固定系统的发展，后路短节段固定也能获得满意的疗效[24]。至于是否需要融合，则根据患者年龄、是否要求取出内固定、骨折的稳定性等方面综合考虑。对于某些A2型骨折，也建议手术治疗，因为间盘组织可能嵌入骨折端导致不愈合或假关节[25]。
2.2 A3和A4型骨折
A3型和A4型也被称作不完全型和完全型爆裂骨折，是由轴向压缩导致，这种致伤机制导致椎体后壁骨折并且骨块后移，椎管占位，椎弓根间距在正位X线片上增宽。不同于A1和A2型骨折，这种类型骨折中神经损伤更为常见。后柱结构完整，如果伴随后柱或PLC损伤，则将其归为B2型[18]。
如果TLICS≤3分，建议非手术治疗，佩戴过伸石膏或TLSO 8～12周。Wood等[26]报告支具与石膏在疗效上无明显差异。因为长期卧床易导致血栓、压疮及肺部并发症，建议患者尽早活动。自患者开始佩戴支具活动，应于1～2周后摄站立位X线片，因为很多患者会逐渐出现后凸畸形，有时甚至比受伤时更严重。如果后凸角度增加<10°且疼痛无明显加重，非手术治疗可继续进行，否则需手术干预[27]。如果爆裂骨折合并不稳定或神经损伤，则需要手术治疗。其治疗目标是神经减压，恢复并维持椎体高度，早期活动及康复，防止神经损伤加重并预防后凸畸形。
由于爆裂骨折所致的神经压迫主要来自前方，所以前路手术在神经减压方面优于后路手术。Graillon等[28]使用前路减压植骨融合内固定术治疗93例合并神经损伤的胸腰段骨折患者，随访6年的结果显示融合率为93%，膀胱功能恢复率为72%，而且95%的患者获得至少1级的神经功能恢复。前路手术不仅在神经减压上有优势，而且在内固定生物力学稳定性上同样优于后路。Hitchon等[29]报告前路手术在恢复和维持椎体高度上优于后路。Sasso等[30]也发现前路手术在矢状面的平均矫形度数为8.1°，而后路为1.8°。很多生物力学研究也得出相似的结论[31]。因此，前路手术能获得更好的神经减压和固定。然而，其缺点也很明显：(1)容易造成脏器损伤；(2)脊柱外科医师不熟悉入路；(3)出血及肺部并发症的风险高。因此，随着后路内固定系统的不断完善和改进，更多的医师选择后路手术。后路手术最常用于无神经损伤的爆裂骨折，但越来越多的医师行后路固定的同时进行神经减压。减压方式包括间接韧带复位和直接减压。一些学者提出间接复位可使椎管容积平均增加20%，最高能达到50%[32]。有研究表明，伤后3 d内使用韧带复位是有效的，但如果椎管内骨块占位>67%，韧带复位作用可能无效，因为后纵韧带大部分已经损伤[33]。如果手术时间延迟或间接复位困难，则建议切除椎板行直接复位[34]。
椎弓根螺钉是后路最常用的固定方法，能达到三柱的稳定。随着椎弓根螺钉系统的发展，包含头尾侧各1个椎体的短节段固定逐渐受到医师的青睐。然而，短节段固定的失败率为20%～50%，复位丢失率为50%～90%[35]。McCormack等[11]提出LSC系统，该系统以CT及X线片评价椎体粉碎程度、碎骨块的范围和位移及后凸畸形纠正度数三个方面，并进行计分，每项各3分，总分最低为3分，最高为9分。LSC≤6分，建议后路短节段固定；LSC≥7分且不合并脱位，建议前路固定植骨；LSC≥7分且合并脱位，建议后路短节段复位固定植骨联合前路固定植骨，或者后路长节段固定植骨(包括头侧和尾侧至少2个椎体)。为了解决前柱缺少支撑的问题，同时避免前路手术和后路长节段固定，一些学者提出使用后路短节段固定联合经伤椎椎弓根植骨[36]、骨水泥填充[37]或磷酸钙填充[38]，有效支撑前柱。经伤椎椎弓根松质骨植骨在短期随访中疗效肯定，但在长期随访中与不植骨的短节段固定无明显差异，并不能预防复位的丢失和内固定的失败[39]。而Toyone等[40]使用短节段固定联合羟基磷灰石填充，在10年随访中未发现复位的丢失和相邻节段椎间盘退变。Singer等[41]使用后路短节段固定联合伤椎椎体成形术治疗A3或B2型爆裂骨折(LSC≥7分，不合并神经损伤)，随访6年疗效可靠，复位无明显丢失。因此，对于年龄>55岁的患者，使用后路短节段固定联合骨水泥填充；对于年轻患者，使用后路短节段固定联合磷酸钙填充。对于伤椎是否置钉，研究表明，伤椎置钉能达到垂直应力螺钉的作用[42]，更好地纠正后凸，提高生物力学稳定性[43]。爆裂骨折后路手术一般需要后外侧植骨，但Dai等[44]和Ni等[45]发现，对于LSC≤6分的爆裂骨折行单纯经皮或开放固定不植骨也能获得良好的疗效。但对于爆裂骨折，使用伤椎置入2.5～3.0 cm短钉并后外侧植骨，不影响伤椎愈合。
对于胸腰段爆裂骨折合并PLC损伤、前方骨块压迫所致的神经损伤或后路手术后神经减压不充分的患者，可以使用前后路联合入路[46]。这种术式能够提供脊柱360°的稳定，但出血多、创伤大、手术时间长是其固有的缺陷，而且目前并没有充分的临床证据说明其优于单纯前路或后路手术[47]。2010年Rene等[48]提出行后路短节段固定后，使用后路腰椎椎体间融合术(PLIF)/经椎间孔腰椎椎体间融合术(TLIF)的方法稳定前柱，获得了良好的中期随访结果，避免了前后路联合手术对患者造成的创伤。建议能够单纯通过后路处理的骨折尽可能不采用前路。
2.3 B1、B2和B3型骨折
B1型骨折也称为Chance骨折，是完全经骨的屈曲牵张性骨折，而B2型和B3型骨折是经骨和韧带结构的损伤。常发生于高能量的交通伤，30%的患者合并腹部伤，25%的患者合并神经损伤[49]。如果是B1型，且不合并神经损伤，TLICS为4分(4＋0＋0)，非手术治疗和手术治疗均可，部分患者的脊柱会随骨性愈合逐渐稳定，所以支具只对于B1型有效；但如果合并神经损伤，TLICS>4分，则建议手术治疗[50]。但在国内的医疗环境下，为了达到确切的骨愈合，建议对B1型骨折均采用手术治疗。
B2型骨折的TLICS至少为6分(4＋2＋0)，建议手术治疗。PLC损伤易漏诊，因为伤后可能会自行复位。所以，PLC的完整性应当反复确认，如果有背部肿胀压痛且MRI提示PLC损伤，则确诊为B2型骨折。对于这类骨折，手术方式首选后路固定融合，起到张力带的作用。在这种致伤机制下，椎体一般没有明显破坏，所以使用后路短节段固定即可。一些学者采用开放或经皮方式行单纯后路固定不植骨。Grossbach等[51]比较后路开放固定融合术和经皮固定术并随访3年，发现两者疗效相似，内固定均无断裂。因为韧带等软组织的愈合是不确切的，因此固定的同时后方植骨。
B3型骨折是经间盘的过伸型损伤，所以从后方固定不符合张力带原理，建议行前路固定椎间植骨融合。但Rene等[48]提出经后路使用PLIF/TLIF的方法稳定前柱，也获得了良好的短期随访疗效，然而长期疗效并不明确。
2.4 C型骨折
C型骨折的特点是脊柱骨折节段头尾端在任何平面上的移位超出了正常的生理范围，也可能出现椎体前后方结构的完全分离。TLICS几乎均>4分，需要手术治疗。合并相关的椎体骨折都应单独分类(如A0、A1、A2、A3、A4型骨折)。任何相关的张力带损伤都应单独分类(如B1、B2、B3型骨折)[18]。C型骨折是因多种复合的暴力造成，包括剪切力、牵张力、扭转力和屈伸力。因为涉及三柱的损伤，所以这是一种非常不稳定的骨折类型。75%的C型骨折合并神经损伤[52]。这类骨折不仅有骨性损伤，还有大量韧带和椎间盘损伤，不推荐非手术治疗。
对于这类骨折，建议前后路联合手术，即行后路复位固定后，行前路手术强化前柱的支撑，手术的入路和术式均可以参照相应B型和A型损伤的治疗原则。但现在有部分学者单纯从后路完成椎间的植骨，也能获得不错的短期疗效[27]，但长期疗效并不明确。
3 总结及展望
对于不同AO分型的胸腰段骨折，有非手术和手术治疗方式。手术的方式包括前路、后路和前后路联合。复位后固定植骨是'金标准' ，但根据不同的骨折类型和程度，单纯复位固定不植骨也被很多医师采用。随着后路固定器械的发展，以及经伤椎椎弓根植骨、骨水泥或磷酸钙填充及经后路椎间植骨技术的不断改进，前路手术越来越少。但无论怎么变化，重建生物力学的稳定和有效的神经减压这一治疗目标是不变的。建议使用AO分型对骨折分类，使用TLICS分型系统决定是否手术，使用AO分型和LSC评分决定手术入路和术式。
目前有关胸腰段骨折治疗的文献大多是回顾性分析，其研究方法缺乏循证医学依据。很多问题尚无国际认可的治疗方案，比如无神经损伤的爆裂骨折是否需要手术治疗、不稳定爆裂骨折选择前路还是后路、后路短节段固定是否需要植骨融合等。对于这些问题，需要更多高质量的随机对照研究，并对这些研究进行系统评价，以总结出最佳的治疗方案。
“参考文献略”
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