大粗隆重建加翻修长柄人工股骨头置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折

征文

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作者：周国进、曾有文、钟声涛

来源：中华解剖与临床杂志

股骨粗隆间骨折属常见骨折，在老年人群中占有较大比例。由于老年人多伴有骨质疏松，因此，老年人股骨粗隆间骨折多为粉碎严重的不稳定型骨折^[1]。对于此类患者选用内固定手术治疗常难以有效固定骨折端并维持其稳定，且术后卧床时间延长，以及易出现髋内翻畸形、骨折不愈合等并发症^[2]。目前，临床多采用假体置换治疗老年人股骨粗隆间不稳定型骨折^[3]。笔者现对采用大粗隆重建加长柄双极人工股骨头置换术治疗的59例高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其疗效，为高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的患者外科治疗提供参考。

1　资料与方法

1.1　一般资料

2014年3月—2016年9月江西省进贤县人民医院骨科住院治疗不稳定型股骨粗隆间骨折患者59例，其中男28例、女31例，年龄78～95岁(平均81.3岁)。59例患者均为2周内新鲜闭合骨折，骨折前均有一定行走能力。既往合并心血管疾病(高血压、心电图异常)18例，合并糖尿病9例，合并慢性支气管炎、肺部感染、肺气肿15例，合并脑梗并一侧肢体偏瘫2例，2种以上合并症者15例。

纳入标准：

1. 高龄(年龄> 75岁)，身体素质一般，预计寿命5～10年，不宜长期卧床者；

2. Evans分型[4]Ⅲ型及以上，大小粗隆粉碎骨折、不稳定者；

3. 合并不同程度的骨质疏松或老年痴呆等，内固定术后不能配合锻炼或固定易失败者。

排除标准：

1. 经内科疾患会诊或治疗后，存在手术禁忌者；

2. 患者美国麻醉医师协会分级标准Ⅱ级以上，不能耐受麻醉和手术者；

3. 患者不同意行此手术。

1.2　术前准备

入院后全面进行实验室检查和脏器功能检查；请相关科室会诊，对有内科疾病患者积极做相应处理，控制感染患者，一般要求血红蛋白>100 g/L、血细胞比容>28%、白蛋白>29 g/L，高血压患者控制血压<150/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，糖尿病患者空腹血糖<9 mmol/L、餐后2 h血糖<13 mmol/L。

1.3　手术方法

采用翻修长柄双极生物型人工股骨头，配套人工股骨头置换术器械。2～2.5 mm克氏针2～3根，钢丝1根。

连续硬膜外或全身麻醉。健侧卧位。取髋关节后外侧切口，保留臀中肌在大粗隆顶部的附着点，暴露转子间骨折端；常规于小转子上方1～1.5 cm处截骨，取出股骨头，并测量股骨头大小；先尽可能复位大粗隆骨块，采用打入2枚克氏针并顺克氏针'8'字钢丝环绕固定大粗隆骨块及其附着的臀中、小肌等外展肌群，然后再以10°～15°的前倾角方向扩髓器扩髓。扩髓时应严格遵循由小到大的次序使用髓腔锉扩髓。若骨质疏松明显，在取下的股骨头部挖取松质骨，并填充至髓腔进行打压植骨。根据试模假体选配相应的翻修长柄股骨假体置入髓腔，假体股骨头的中心须与原大转子顶端在同一水平线上，根据关节囊的紧张度选配合适颈长的人工股骨头，复位后检查关节屈伸及内收活动情况。高压冲洗枪冲洗切口，常规留置1根橡胶引流管引流，逐层关闭切口，力争缝合重建髋关节的外旋肌群。切口常规置负压引流管1根。

1.4　术后处理

麻醉苏醒后即可半卧位(上半身抬起≤60°)，常规静脉滴注抗生素预防感染并积极治疗原发内科疾病。术后引流24～48 h。术后第2天床上行踝膝主动屈伸、下肢肌等长收缩活动，口服抗凝药物，配合使用下肢加压空气动力泵预防静脉血栓形成^[5]。术后视患者具体情况，1周内下床支具辅助站立、行走。

1.5　随访及疗效判定标准

术后电话及门诊随访，询问患者有无患肢肿胀、疼痛、活动不利、压疮，以及肺、心血管病情变化等。术后3、6个月摄X线片，检查关节假体是否在位，有无松动、塌陷，大粗隆愈合程度等。采用Harris髋关节评分标准^[6]对疗效进行评定：满分100分，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

2　结果

术中严密监测患者生命体征，59例均顺利完成手术；其中1例打入假体时股骨近端劈裂骨折，予环形钢丝捆扎，长柄假体置入。手术时间80～120 min，平均107 min。术中失血200～400 mL，平均310 mL，术中、术后输血300～600 mL。本组59例切口均一期愈合，无深静脉血栓及压疮等并发症出现。术后下床时间3～6 d，平均4.5 d；住院时间12～18 d，平均14.5 d。

随访6个月，随访期间1例于术后4个月死于慢性多器官衰竭。术后第1、3、6个月X线片检查示：假体位置好，无松动塌陷，无髋关节脱位。术后6个月按照Harris评分评定，髋关节功能优23例、良30例、可4例、差1例，优良率91.38%(53/58)。典型病例见图1。

图1   患者男，83岁，右侧不稳定型股骨粗隆间骨折　

• 1A　术前正位X线片　

• 1B　术后48 h后拔管正位X线片　

• 1C　术后5 d扶支具行走　

• 1D　术后6个月正位X线片

3　讨论

股骨粗隆间骨折是高龄人群的常见病和多发病^[7]，以局部疼痛、髋关节活动受限等为主要临床症状，长期卧床，易发生下肢深静脉血栓形成、压疮等并发症。由于股骨粗隆间骨折的高龄患者身体机能差，合并内科疾患多、治疗难度大，长期卧床保守治疗者的病死率可高达34%^[8]；因此，对这类骨折的治疗原则为：尽可能手术治疗，使患者早日下床活动，减少并发症的发生^[9,10]。年轻患者股骨粗隆间骨折的治疗方案多以坚强内固定如动力髋钢板髓外固定、股骨近端髓内钉髓内固定等；但高龄患者骨折以粉碎性居多，大小粗隆及外侧壁粉碎破裂，且均伴有不同程度的骨质疏松，内固定治疗就较显得力不从心，达不到早期下床、患肢负重活动的目的，甚至后期出现钢板螺钉松动、切割等并发症，导致手术失败^[11]。

目前，多建议行人工髋关节置换治疗此类患者^[12]；较之内固定治疗，术后能早期进行功能锻炼，早期负重，缩短卧床时间，从而减少术后并发症，提高生活质量^[13]。本研究中选用翻修股骨长柄生物型假体，因为此假体采用远端固定，避免了因近端骨折而无法稳定假体的问题，使假体与骨髓腔贴合固定，在髓腔内有足够的有效接触面接触长度，增加了假体的稳定性；同时，该假体的全柄多孔涂层可达到长期生物学固定的目的，有利于骨长入，避免了使用骨水泥型假体中骨水泥的不良反应；无须复位小粗隆，不会因股骨矩的丢失影响支撑，进而出现髋内翻^[14]。本术式重点关注大粗隆骨折的复位重建固定，因为大粗隆的复位对髋关节的功能恢复有着极其重要的意义^[15]。大粗隆的良好固定影响着外展肌群的肌力恢复，可以避免术后髋关节及大腿外展外旋功能的降低或丧失^[16]。采用2枚克氏针加'8'字钢丝环扎固定的方法，可以较稳定地重建大粗隆解剖结构，恢复臀中肌止点的功能，进而取得良好的临床疗效。

综上所述，对于高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者，长柄翻修人工股骨头假体置换是较可靠的治疗方法，具有手术时间短、操作相对简单、创伤小，术后可行早期下床行走锻炼，减少卧床及住院时间，不涉及骨折不愈合问题，避开了多种并发症的困扰等诸多优点。本研究观察的样本量不多，随访时间较短，对研究结果的科学性有一定的影响。