【手术技巧】颈前路椎间盘切除融合内固定术

最初的椎间盘切除

·暴露椎间盘后，使用15号尖刀片将其切开，用刮匙和髓核钳挖除。

·咬除椎间盘和软骨组织直至后纵韧带和双侧的钩椎关节（技术图1A）。

·一个有利于椎间盘显露和神经减压的重要技巧是切除上位椎体的下终板前缘（前唇）。这样使得视线直接进入后方的椎间隙，方便后面的椎间孔切开和后纵韧带的切除，如果有必要这么做的话。

·上位椎体下终板的表面基本上是呈凹面的，前方终板盖住椎间盘，因此挡住了视线而无法看到后方的椎间隙。

·可以用枪钳或高速磨钻来将其切除。

·修平此表面也可以使植骨块更好地与终板相接触（技术图1B、C）。

·用磨钻修平终板，交替用刮匙和髓核钳来咬除软骨和椎间盘组织。

椎体间撑开：针、牵引器和撑开栓

·在椎体间置入撑开针可轻度撑开椎间隙、扩大视野。

·通常，在最初切除椎间盘表面部分后安置撑开针，这样可以获得更大的椎间隙空间。

·由于上位椎体的下终板通常需要更多的处理，Caspar撑开针在上位椎体应尽量安置在靠近头侧（技术图2）。

·不必过度撑开椎间隙。如果椎间隙在过度撑开的位置被融合，术后可能会导致颈部疼痛。如果脊髓有明显的压迫，应在减压完成后再撑开以防止脊髓损伤如重。

·Caspar撑开针的另一个好处是它可以挡住头尾方向的软组织，而不需要另外的拉钩。

·也可在对侧椎间隙选择小的板状撑开栓来撑开，而不需用Caspar撑开针。

终板准备

·上位椎体的下终板是凹面的，而下位椎体的上终板较为平坦。因此，为了使植骨块与两侧终板紧密接触，应平行地去除上下终板的皮质以获得一矩形的间隙。

·这通常需要对上位椎体的下终板作较多的处理，而对下位椎体的上终板则不需要。

·不可从上位椎体的下终板去除过多的骨质，这一点很重要，因为这样可能会导致安放钢板和螺钉时椎体内的骨质太少，尤其是对于身材较小而椎体相对较小的患者。

·高速磨钻可用于终板去皮质。

·在椎间隙内修成矩形的空间，使得在椎间隙中心能放置尽可能高的合适植骨块。

·上下终板都应完全去除软骨组织、去皮质直到骨面上有渗血，这样可以提高融合率。

·交替使用高速磨钻、刮匙和髓核钳，术者可以处理到椎间隙的后缘和后纵韧带。

·相对于椎体切除术而言，在行ACDF时，对终板的处理会更激进，因为ACDF植入的植骨块比椎体切除术更加稳定。

·在椎体切除术中，如果切除过多的终板，植骨块可能会发生沉降或塌陷（本部分内容见下下期），这在ACDF中比较少发生。而且，在ACDF手术中，如果骨质增生明显的话，加宽椎间盘的切除可以达到更好的减压效果。

·另一方面，进行椎体切除术时，已经有足够的空间在椎间盘进行广泛减压了，所以通常不需要额外的操作空间。

前路椎间孔切开术

·椎间盘切除时应完全切除后方纤维环到后纵韧带水平。后纵韧带保持完整，这样子在用高速磨钻开始椎间孔切开或后方的骨赘切除时会更加安全，因为它可以作为神经组织的保护层。骨性结构切除完成后，再将后纵韧带切除。

·在直视下用高速磨钻将椎间孔前方的钩突内侧1/2磨薄（技术图3）。

·调整显微镜的角度，可清楚地看到钩突。

·一般情况下，减压对侧椎间孔要比减压同侧更容易，当然两侧的椎间孔减压都是没问题的。所以，对于单侧神经根受压的患者，笔者主张从健侧入路。

·切记不可用大的手术器械强行插入已经严重狭窄的椎间孔内。应使用磨钻打薄钩突，再将器械插进椎间孔内进行操作。

·使用磨钻时要持续冲水以防止热损伤并将骨屑冲掉。

·如果视野好的话，可一直将骨赘磨薄直至一薄层骨壳。

·用小刮匙或2mm枪钳咬除已经磨薄的骨赘。

·交替使用小刮匙、枪钳和磨钻，椎间孔可逐渐地向外侧扩大。

·神经根约于腹外侧45°角的方向离开椎管。避免盲目地将磨钻、刮匙或枪钳进入到钩突的深面以损伤神经根。相反，在进入椎间孔进行减压时，器械应紧贴钩突操作（图1）。

·当一把小型的神经钩或刮匙能轻松无阻碍地进入椎间孔前方到神经根出口时，即完成椎间孔切开术。

何时、如何切除后纵韧带

·软性的椎间盘突出通常是髓核通过后纵韧带上的裂隙挤出的（技术图4A、B）。

·用小刮匙巧妙地探查，可将突出的椎间盘碎片从后纵韧带后面钩出。

·如果有必要的话，可以用2mm枪钳将后纵韧带上的裂隙扩大，再把突出椎间盘碎片全部取出。

·是否每个患者都要切除后纵韧带仍存在争议。一般来讲，笔者都会切除后纵韧带，特别是椎间盘突出的病例，确认硬脊膜或外叶神经根（术前通过影像学确定压迫的位置）没有任何的压迫才算减压完成。

·如果压迫的部分是钩突的骨赘，而不是韧带下方的椎间盘突出，那么通过切除骨赘就可获得满意的减压效果，而不必切除后纵韧带。

·如果后纵韧带上没有裂口，可以用一把小刮匙在后纵韧带纵行纤维间挑出一个裂口，使刮匙能够伸到后纵韧带的后面（技术图4C、D）。

·一旦确认了后纵韧带和硬膜之间的间隙，就可使用刮匙或枪钳将后纵韧带切除。

·轻轻撑开使后纵韧带绷紧，有利于将它切除。

·一般情况下在后纵韧带中部较厚的部分比侧方较簿的部分更容易找到它和硬膜的间隙。后纵韧带一般有很多层，在一些慢性病例中，后纵韧带和硬膜囊之间多见有一层膜样结构，易与硬膜本身混淆。一般来讲，如果它看上去不像是硬膜，那么它可能就不是。

·椎间盘突出或症状侧的椎间孔狭窄的对侧的后纵韧带通常不需要切除。

避免椎动脉和神经的损伤

·术前，术者应在影像片中仔细观察椎动脉的位置，除外解剖变异的可能（技术图5A、B、C）。

·椎动脉变异通常发生在椎体部分。但是，较常见的是一侧椎动脉离钩突比另一侧要近，当由该侧入路时要格外小心。

·在没有椎动脉解剖变异的情况下，椎动脉的撕裂伤多见于术者没有正确辨认钩突。通过钩突可以确定椎动脉的安全区域和有需要减压的区域。

·在颈前路手术中必须始终认准双侧的钩突。

·椎动脉通常在椎间盘前方2/3部分。当在此区域用刮匙刮除椎间盘时，如果刮到钩突的外侧就可能导致椎动脉的撕裂。

·如有疑问的话，可用Penfield剥离器来确认钩突的外侧缘，以避免太靠外侧而损伤椎动脉，一般椎动脉离钩突外侧缘只有几毫米（技术图5C）。

内植物的大小及放置

·可通过术前的侧位片来评估内植物的最大高度。在多数病例中，内植物的高度比术前测量的高2〜3mm是最佳的。

·理想的内植物在前后方向上的深度应比椎间盘小几毫米，使得其可离开椎管2mm。

·内植物最终的高度可在终板准备之后由试模来确定（技术图6）。

·用Caspar钉轻轻撑开后，将试模小心锤入。

·在撑开状态下大小匹配，可以确保去除撑开后的最佳尺寸。

·如果试模不合适而小一号的试模又太松的话，术者需确定高出的部位并稍加修整。然后重新放入试模。

·对于多节段的ACDF，一般是先进行一个间隙的减压和置入内植物后，再进行下一个间隙的减压和置入内植物。

·提高融合率的一个方法是在间隙内置入尽可能多的骨块。较宽的减压范围可为植骨提供更大的空间。

·结构性植骨块与钩突之间的空间可用碎骨块或人工骨填塞。如果空间足够大的话，可并排放置两个内植物。

·对于ACDF患者，一般使用同种异体骨皮质，除非融合能力很差的患者。当然，也可用自体髂骨植骨。

原文摘自《Wiesel骨科手术学（第四卷）》

主编：SamW.Wiesel（美）；主译：张长青

由MediCool医库软件 余娟 整理