所有踝关节损伤患者都应检查近端腓骨：漏诊Maisonneuve骨折的系列病例分析（二） | 文献观点...

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关键词：Maisonneuve骨折，漏诊骨折，近端腓骨骨折，踝关节骨折，Ottawa规则

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精华摘要

● Maisonneuve骨折是一种腓骨近端三分之一处的螺旋骨折，下胫腓联合破坏，通常伴随内踝骨折或胫骨远端后缘（后踝）骨折，是踝关节骨折中最不稳定的一种。

● Maisonneuve骨折由支撑足小腿的暴力外旋、踝部距骨的相对外旋导致的，距骨旋转造成连续的损伤模式。

● Maisonneuve骨折预示着下胫腓联合和胫距关节稳定性韧带的严重破坏。大多数情况下，骨折的位置越高，下胫腓联合损伤越严重。

● 当踝部未见明显骨折的时候，急救的诊断经常默认为「踝关节扭伤」。

● 腓骨近端、靠近Maisonneuve骨折的区域会有压痛。除了相关肿胀之外，通常近端腓骨或者踝关节区域无明显的畸形。

● 检查踝关节损伤时，触诊腓骨近端中如果发现压痛，应该进行覆盖这一区域的X线检查，也应增加应力位的踝关节X片，以进一步评估下胫腓联合的稳定性。

文献观点

1.背景

踝关节扭转损伤是急诊最常见的骨骼肌肉损伤。尽管多数属于韧带扭伤，急诊医师始终要排除骨折，通常通过临床检查、多数情况通过X线检查来实现。

踝关节骨折具有几种不同的损伤类型和不稳定等级。其中最不稳定一种是Maisonneuve骨折的损伤类型（MFIP）。Maisonneuve骨折首先由法国外科医生Jules Germain François Maisonneuve提出，是一种腓骨近端三分之一处的螺旋骨折，下胫腓联合破坏。通常伴随内踝骨折或胫骨远端后缘（后踝）骨折；但在某些情况下，仅发生踝关节水平的软组织损伤。

2.损伤机制

MFIP是由支撑足小腿的暴力外旋、踝部距骨的相对外旋导致的。作为一个楔子，旋转距骨产生关节内的力矩，将胫骨远端与腓骨分开并且扩大踝穴。

这造成连续损伤模式：首先三角韧带断裂或内踝撕脱性骨折；接下来下胫腓联合破坏，有时产生后踝撕脱。随着距骨在踝穴内继续旋转，未消解的力量沿骨间膜向近端传导，向腓骨近端施加旋转和外翻应力，造成Maisonneuve骨折。

大多数情况下，骨折的位置越高，下胫腓联合损伤越严重。腓骨近端骨折是这种损伤级联反应的最后一步损伤，是MFIP的标志性症状。

3.临床表现

多数遭受MFIP的患者主诉：中到重度的疼痛、后续的负重不稳定。通常情况下，由于近端腓骨较小的负重要求，Maisonneuve骨折区域不会反映静止或者行走时的疼痛。骨折是稳定的，通常有最小的移位。

压痛经常出现在三角韧带和下胫腓联合区域，发生高位踝关节扭伤。无外侧韧带或腓骨远端区域的压痛，但是腓骨近端、靠近Maisonneuve骨折的区域会有压痛。除了相关肿胀之外，通常近端腓骨或者踝关节区域无明显的畸形，除非发生严重的骨折或脱位。

尽管有X线检查的标准，MFIP的临床表现始终促使急诊医生进行踝关节的X线检查（在展示的所有病例中都可以看到）。一些科室常规进行X线检查，而其他科室根据诊断指南，如Ottawa规则(OAR)，来判断。

由于MFIP引起严重的负重疼痛和不稳定，根据“无法走四步”的Ottawa规则，患者不可避免的符合踝关节X线检查的要求。很少考虑小腿近端或膝关节的X线检查，因为症状常常局限在在踝关节区。当踝部未见明显骨折的时候，急诊的诊断经常默认为“踝关节扭伤”，正如之前的病例中可以看到的那样。

4.讨论

尽管远在腓骨近端位置，Maisonneuve骨折被归类为踝关节骨折。作为一种连续损伤模式的终点，它预示着下胫腓联合和胫距关节稳定性韧带的严重破坏。这些病例说明了，容易漏诊Maisonneuve骨折及相关的下胫腓联合损伤。

这种疏忽可能是由一些干扰性变量造成的。首先，急诊的评估通常以问题为中心，被患者的症状引导，注意力主要集中在主诉的位置、踝关节区域。

其次，Maisonneuve骨折很少产生局部静息性疼痛，或者疼痛性的膝关节活动。相关的踝关节疼痛可能造成疼痛门控效应，掩盖了骨折本身的伤害性感受。尤其是，如果这个部位的检查并非是该医生的常规踝关节检查区域，近端症状的缺失降低了急诊医生触诊近端腓骨的可能性。因此腓骨近端也会被X线检查所忽略。

第三，急诊拍摄的踝关节X片通常是非负重的，可能不会发现踝穴或下胫腓联合的应力性增宽（分离）。在没有骨软骨或者软组织介入的情况下，这些关节在不负重时经常恢复为正常排列。

最后，按照惯例的踝关节X片不会暴露近端腓骨，排除了Maisonneuve骨折偶然检查的可能性。

经过及时诊断和妥善治疗，MFIP通常具有良好的功能结果。然而，在首诊时的误诊，大大低估了损伤程度，给予患者错误的诊断并误导照护的过程，导致手术干预的延误和不良的结果（见病例一）。

5.结论

这些病例研究说明了，在检查踝关节损伤时，触诊腓骨近端的重要性。如果发现任何程度的压痛，应该进行覆盖这一区域的X线检查。也应增加应力位的踝关节X片（负重、重力或者手工应力），以进一步评估下胫腓联合的稳定性。

如果没有迅速的诊断和治疗，MFIP会造成麻烦的后果。为了避免误诊，所有踝关节损伤的病人都应该检查近端腓骨。

（本文结束）

文献来源：Taweel NR, Raikin SM, Karanjia HN, et al. The proximal fibula should be examined in all patients with ankle injury: a case series of missed maisonneuve fractures[J] J Emerg Med., 2013, 44(2): e251-5.