三踝：
内踝：胫骨远端；
外踝：腓骨远端；
后踝：又叫后唇，是胫骨和距骨关节面的后缘
三踝骨折（trimalleolar fractures或cotton骨折）：内踝、外踝和后踝同时发生不同程度的骨折或韧带损伤，是踝关节损伤中最严重的类型之一。它将严重影响踝关节的负重以及稳定功能
1.旋前-外展型骨折
2.旋前-外旋型骨折
3.旋后-外旋型骨折
4.旋后-屈曲型骨折
5.部分扭转 垂直暴力型损伤
三踝骨折是踝关节骨折分型中的一部分，严格地讲，并无专门分型
Lauge-Hansen 分型
旋后-外旋型Ⅳ度
旋前-外旋型Ⅳ度
旋前-外展型III度（部分）
过度屈曲型
Danis-Weber 分型
按照腓骨骨折的位置
依据下胫腓韧带的损伤情况
外侧入路
注意前方腓浅神经及后侧腓肠神经及小隐静脉
远端位于皮下，暴露简单
内踝骨折及三角韧带的处理
注意前方隐神经及大隐静脉
向前牵开胫后肌腱及趾长屈肌腱
向后牵开血管神经束
注意勿伤及腓肠神经
（资料来源：Rockwood And Green's Fractures In Adults，8th Edition)
骨折端解剖复位，恢复踝穴正常解剖关系
骨折复位的顺序：外踝、后踝、内踝
重视合并韧带及下胫腓联合损伤的治疗
抬高患肢（高于心脏）、冰敷（伤后48小时内）、足泵促进软组织肿胀消退
手术时机：
a .伤后6小时内，主要依据局部皮肤肿胀情况
b.7-10天后皮肤出现皱褶后再手术
c.水疱或血疱消退，痂皮褪去
腓骨骨折固定方式：钢板、拉力螺钉、可吸收钉、克式针张力带、髓内钉等。
中上段骨折处理：钢板？克式针？旷置？
关键看下胫腓联合是否稳定
对于外侧钢板，远端螺钉要单皮质固定，谨防螺钉穿入关节内，近端科双皮质固定
对于背侧放置钢板，螺钉均可双皮质固定，但是背侧钢板对腓骨肌腱的刺激明显，因此不常规推荐
对于青壮年，骨质较好的螺旋形骨折，可以用多枚拉力螺钉固定
对于粉碎性骨折，可以用桥接钢板或髓内钉固定
对于骨质疏松患者，可选用锁定接骨板，亦可在腓骨髓腔内先打入克氏针再上钢板固定，或在钉道内填充骨水泥
1.关节间隙等距
2.Shenton线完整
3.距骨外侧与腓骨远端弧线未中断
（资料来源：Rockwood And Green's Fractures In Adults，8th Edition)
术中将外踝解剖复位后，因为下胫腓后韧带的牵拉，常可以使后踝骨折块获得满意复位
后踝骨折块如累及到关节面（＞25%）时应尽量解剖复位以减少创伤性关节炎的可能性
术中透视观察关节的平整性是否恢复
后外侧入路：在跟腱与腓骨长短肌腱间显露后踝固定，适用于外侧骨块
内侧入路：扩大内侧切口显露，适用于内侧骨块
外侧入路：前-后固定
优点：操作简单，损伤小；内固定去除容易
缺点：间接复位，复位效果欠佳；固定生物力学强度欠佳
后外侧入路：后-前固定
优点：直接复位，复位效果佳；生物力学强度可靠
缺点：损伤较大；取出亦较困难
1、后踝骨块≥10%、移位＞1mm应固定
2、移位较大：后外侧入路
3、移位不明显：尽量采用外侧入路
LangenhuijsenJF,HeetveldMJ,UlteeJM,etal.Resuitsof ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin[J].JTrauma,2002,53(1):55-60.
后踝骨块较小，未行内固定
后踝骨块较大，给予钢板内固定
外旋50°侧位，避开腓骨钢板遮挡
术中CT应用最佳
接骨板：较大骨块，伴有关节面骨折块，垂直暴力所致骨折
螺钉：较小骨块、扭转暴力所致骨折
O’Connor等认为防滑钢板比前后方向螺钉固定效果更佳
Timothy J O’Connor. “A to P“Screw Versus Posterolateral Plate for Posterior Malleolus Fixation in Trimalleolar Ankle Fractures.Journal Of Orthopaedic Trauma 2015,29(4):e151-6.
4.0mm拉力螺钉、克式针张力带、可吸收螺钉固定
骨折线在内踝上方（胫距关节面顶部以上）呈矢状面垂直向下，骨折块较大，螺钉方向应以平行胫距关节面为宜或行钢板固定以增加稳定性
（资料来源：Rockwood And Green's Fractures In Adults，8th Edition)
常合并腓骨骨折或下胫腓联合分离等损伤
踝关节内侧肿胀、淤血及压痛三症
踝穴位X线片：内侧间隙＞5mm，或者距骨向外侧半脱位
CT检查：发现三角韧带起止点的撕脱骨折及内侧净间隙增宽
MRI：明确三角韧带的断裂，断端见血肿
存在很大的争议
目前没有足够的证据说明手术与否
目前的手术依据主要
a.不修复患者有一部分病人发生内侧不稳定及获得性平足
b.三角韧带的解剖生理重要性
大部分病例可以采用保守方法治疗
三角韧带断裂关节骨折固定后，外翻应力实验：内侧稳定；踝穴间隙正常
石膏或支具固定6周后逐渐功能锻炼
指证1
踝穴位X线片示内侧间隙较对侧≥5mm
距骨向外侧脱位或半脱位
指证2
踝关节骨折复位固定后，外翻应力实验内侧不稳定
指证3
关节复位固定后，踝关节内侧间隙仍然增宽1mm以上
指证4
内侧严重出血肿胀，伴有小片撕脱骨折
X线检查
胫腓间隙在前后位X片上＞5mm
踝关节内侧间隙在踝穴位＞4mm
但X线诊断可靠性差，应与健侧对照
CT三维重建、MRI有重要诊断价值
外旋试验、挤压试验、交叉腿及用力背伸试验
外旋应力或重力位片：内侧间隙增大超过2mm提示损伤
Hook test：在内外踝骨折固定后，用尖钩向外拉腓骨，如腓骨向外移动＞4mm，则表明下胫腓联合韧带完全撕裂
无应力片
挤压试验
cotton test
踝关节内外侧稳定结构未得到满意的重建
重建后术中检查下胫腓联合仍然不稳定
螺钉固定screw fixation：在下胫腓联合上方1-3cm处，用1-2枚3.5mm皮质骨螺钉平行关节面向前倾斜30°，贯穿2 层腓骨及1或2层胫骨皮质，在踝关节轻微背屈位固定，不做加压。
胫腓钩Endo-button 可吸收钉
对于下胫腓联合损伤，目前文献报道，复位不良率较高，因此最好是切开探查 直视下复位固定
（资料来源：Rockwood And Green's Fractures In Adults，8th Edition)
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