▲优惠报名即将截止，长按查看详情 稳定的定义是什么
任何关节的稳定都可以定义为静息和运动状态下正常、无症状的生物力学行为。稳定依赖于关节周围结构的完整性以及正常的神经控制系统（输入、输出以及神经肌肉链接）。对于盂肱关节而言，其稳定性由以下因素共同构成：功能性完好（非必要解剖学完整）的肩袖、结构完整的关节囊和盂唇、肱骨头与肩甲盂之间足够的接触面积、中枢性和外周性均良好的神经肌肉系统。肱骨头的轴心性运动以及将肱骨头“限定”在大小不匹配的肩甲盂内活动，都是凹向压力的作用。这种凹向压力是由肩袖[包括肱二头肌长头腱（long head of biceps，LHB）]的CJRF产生，以关节盂和盂唇的完整作为必要条件。肩关节的位置觉和运动依靠大脑顶叶皮质的程控（顶叶“reach region”），还依赖听觉、前听觉和颈神经的神经活动；关节囊、盂唇、肌肉肌腱和肩关节滑动平面（肩峰-喙突-三角肌平面和胸壁肩胛平面）中的力学感受器都参与这项活动。
不稳定的定义是什么
不稳定是指症状性的关节一场活动。它包含生物力学和临床两个方面，与关节松弛的概念不同；后者可能存在解剖学异常，但不一定引起功能异常。不稳定是一种症状，是患者大脑感知到的异常活动（位置、活动方向、活动速度变化）；不可能在麻醉下通过肩关节查体来判定。关节松弛（盂肱关节）则可以通过麻醉下查体（examining the shoulder under anaesthetic，EUA），与健侧对比或正常人群的活动度对比进行判定。
不稳定的病因学内容
引起盂肱关节不稳定的主要因素之间的关系，可以通过一个等式进行描述（框4.7.1）。
各因素在每例患者中的重要性不同，有如下几点需要阐明：
尽管肩胛下肌在小结节止点的高度存在变异，但是肩袖本身的解剖变异很少。在内侧关节囊盂唇结构部分缺失的情况下（如冻结肩手术松解后），盂肱关节仍然能够保持稳定，即肩袖的功能正常。在维持肩袖活动、肱骨头位置、上肢位置，特别是肩肘关节收紧的动作时，肱二头肌长头腱具有特殊的作用。关节内肌腱可以存在各种解剖畸形，在肩袖完整的情况下，单纯的肌腱撕裂不会引起肱骨头不稳定；相反，肩袖撕裂伤则会导致盂肱关节上向不稳定
关节接触面积（surface area of contact，SAC）存在变异。最常见的原因是骨性bankart损伤，少见的原因是关节盂节段性发育不良、先天性关节盂畸形以及肱骨头缺损（Broca或Hill-Sachs，以及McLaughlin损伤）
关节囊盂唇本体感觉机制（capsulo-labral proprio-ceptivemechanism，CLPM）具有一定的变异。盂唇可以出现确实或发育不良，并可伴有韧带解剖异常，但患者可以没有不稳定的症状。在非创伤性结构不稳定的患者中，韧带解剖异常的发生率并不高于正常人群。对关节松弛的患者发现韧带形态异常的概率也不高，只是相对于正常人群而言，他们的关节容积更大，关节韧带弹性更大
神经调控机制收到中枢或外周神经系统的调节，不恰当的肌肉兴奋或抑制都可以引发盂肱关节不稳定。小脑或基底节疾患可以变现出肩关节不稳定，尤其是胸壁肩胛关节。至于关节囊和盂唇中本体感受器的密度和功能，是否在非创伤性结构不稳定或肌源性不稳定的患者中存在特殊变异，目前还不明确（见本章后续部分）
不稳定的临床症状是由上述一个或多个因素引发，每个因素对于症状的相对重要性可以随时间变化。导致不稳定的病理因素包括结构性因素（肩袖解剖和功能，SAC，CLPM）和非结构性（non-structural，NS）因素（框4.7.2和图4.7.1）。结构性因素可能是外力的破坏（创伤性）或长期的微小损伤（非创伤性）或先天性结构异常，如胶原结构异常；非结构性因素可能为先天的神经系统异常，或后天的神经肌肉调控机制异常，尤其当病变出现在骨骼发育时期。
图 4.7.1 盂肱关节不稳定病因学。CNS：中枢神经系统；MP：肌源性（神经肌肉型；PNS：外周神经系统）。注意：①任何一个盂肱关节不稳定的诊断都可能包含一个或多个病因。例如，肩关节发育不良的患者可以出现复发性的非创伤性盂肱关节脱位，也可以出现急性外力作用下的CLPM撕裂，后者就是两种病理因素（创伤性和非创伤性的因素）共同导致的肩关节不稳定。②肩关节不稳定的等式可以定义为：不稳定=（TS）a （ATS）b （MP）c，这里a、b、c为各因素的相对比值，并非每一病例均同时具有三项因素。不稳定的病理因素可随时间进展而不同，因此在关节不稳定的诊断中，各因素的所占比例也会随之变化（见图 4.7.2），治疗措施也要随之改变
不稳定的病理因素分类：Stanmore（不稳定）三角
结构性因素（创伤性和非创伤性）、神经系统的异常均可导致肩关节不稳定。肩关节不稳定可以包括一个或多个病理因素，这些因素可以随病程进展而变化。在上述理论的基础上，Bayley认为肩关节不稳定是多病理因素的连续作用，并描述为不稳定三角（图 4.7.2）。位于三个角的病因分别被标记为Ⅰ型（创伤性不稳定）、Ⅱ型（非创伤性不稳定）和Ⅲ型（神经系统异常或肌源性）。Ⅰ、Ⅱ间的周线代表此两型间的过渡状态，但不包括没有结构性因素（创伤性或非创伤性）的不稳定，这种分型方式与TUBS-AMBRI分型是一致的，每型的特征总结于框 4.7.3。Jaggi进一步将Ⅲ型分为外周亚型、中枢亚型、位置亚型、保护亚型和混合亚型。各型之间的过渡状态表示在肩关节不稳定中，创伤性、非创伤性及肌源性的病理因素占有不同比重。
盂肱关节不稳定的临床表现
Ⅰ型（创伤性结构性不稳定）
创伤性结构不稳定包括TUBS[创伤性，单侧，Bankart损伤（前向不稳定）需要手术]，也包括后向创伤性不稳定，例如McLaughlin损伤或反Hill-Sachs损伤、后盂唇损伤或绞锁性后脱位。不稳定可为复发性（急性或慢性）或维持性（急性或慢性）。直举性肱骨脱位是一种常发生于老年人的肩关节前向不稳定，通常与锁骨下神经丛病变有关，如果伴有广泛淤血则提示合并旋肱血管损伤。在肩关节门诊中，最常见的肩关节不稳定是畸形复发性盂肱关节前向不稳定。病情的评估应基于首次发作的病史，查体在后面的内容中进行讨论，最好进行磁共振关节造影（MR arthrography，MRA）或麻醉下肩关节查体（EUA）以及关节镜检查。
治疗原则上对存在关节囊盂唇或肩袖结构损伤的病例均应进行手术干预，选择关节镜或开放手术目前还有争议。
Ⅱ型（非创伤性结构性不稳定不稳定）
Ⅱ型患者韧带变异的发生率与创伤性不稳定并无差异，他们大部分为AMBRI患者[非创伤性（Artaumatic）、多方向性不稳定（often Multidirectional）、双侧（often Bilateral）、康复/理疗治疗（treated by Rehabitation/physiotherapy）]。最初，建议对理疗失败的患者进行下方关节囊的手术修补。但是，部分患者存在某种程度的神经肌肉控制异常，实际上分型为Ⅱ/Ⅲ型；这类患者往往由于肌源性因素而使手术效果不佳发生潜在肩关节不稳定的概率大，或发生后关节囊缝合性关节病变。因此，手术决策的定制不应仅仅基于理疗的失败。
Ⅱ型还包括一个良性高活动度综合症的亚组（Ehlers-Danlos综合征就是其中之一），这组患者的特征是，Beighton评分（总分为9分）大于5分，且高活动度仅限于上肢；主诉多集中于疼痛，而非肩关节的异常活动或脱位。
非创伤性后向不稳定要多与前向不稳定。后方结构的异常（包括后方关节盂发育不良、关节盂过度后倾、关节盂未发育、后方关节囊止点内移等）容易在上肢前屈时诱发肩关节后脱位。如果在上肢屈曲活动开始时能观察到明显的肌肉活动异常，那么应该考虑存在肌源性因素，并将分型调整为Ⅱ/Ⅲ型（外周亚型）；如果肌肉活动异常出现于上肢和肩关节活动过程中，则这种肌源性的异常多由于上肢和肩关节的位置诱发，诊断为Ⅱ/Ⅲ型（保护亚型）；如果不存在临床观察到的或肌电图证实的肌肉活动异常，那么诊断为Ⅱ型（位置亚型）。肩胛骨活动障碍同样常见，表现为肩胛骨周围肌肉的异常活动，以试图维持肩胛骨和肱骨之间的相对稳定。某些病例中，前锯肌受到抑制，这种异常的肌肉活动首先影响肩胛骨；这种情况即为胸壁肩胛Ⅲ型，完整的诊断为胸壁肩胛Ⅲ型/盂肱Ⅱ型。
肩关节结构的评估需要借助磁共振关节造影和（或）诊断性的肩关节镜，这两者是互补关系，不能相互替代。磁共振关节造影用于观察关节囊附着、骨缺损、肩袖个肌肉的容积和完整性（对于前向性不稳定，主要观察肩胛下肌；对于后向性不稳定，还包括冈下肌）。关节镜则用于观察内部的微小损伤：肱二头肌长头和肩袖关节面的损伤、软组织的Broca缺损、内撞击和外撞击。
治疗包括康复训练、避免诱发不稳定的活动、阵痛、对适当病例选择手术治疗。对于关节盂发育不良的病例，手术包括关节盂加强（前方或后方增加自体骨阻挡）或关节盂成形（Scott后方关节盂成形术）；同时，对于发育不良的盂唇组织，进行以内侧或外侧关节囊为基础的下方关节囊加强缝合。
Ⅲ型肌源性不稳定
肌源性不稳定（MPI）主要包括肩关节周围大肌群的一场活动和肩袖诸肌的抑制，可以通过动态肌电图得以证实。大肌群的异常活动主要为背阔肌、胸大肌和前三角肌；肩袖诸肌的抑制主要为冈下肌抑制（特异性的冈下肌抑制，或者只是整个肩袖诸肌抑制后的反应，对此目前还不清楚。）肌源性不稳定在单纯的Ⅲ型中表现非常明显，而在Ⅱ/Ⅲ型或Ⅲ/Ⅱ型不稳定中则需要动态肌电图（dynamic electromyography，DEMG）证实。
图 4.7.2 A）盂肱关节不稳定的Stanmore分型。注意：①三角形内某个点到每个轴和每个顶点的距离，代表了每个因素在关节不稳定中的相对作用梯度。力图，在初次盂肱关节脱位中，外力的作用越大，三角形内的点则从轴Ⅱ-Ⅲ朝向Ⅰ型的顶点方向移动。②临床上明显异常的肌源性因素，则三角形内的点从轴Ⅰ-Ⅱ朝向Ⅲ型的顶点方向移动。③结构异常的作用越多，则点从Ⅲ型顶点朝向轴Ⅰ-Ⅱ方向移动。④连接相邻两个分型顶点的轴用来描述导致不稳定的因素同时存在：例如，创伤性因素合并非创伤性结构异常，非创伤性因素合并肌源性异常等。三个轴线分别标记为亚分组Ⅰ/Ⅱ,Ⅱ/Ⅰ等，并可以用这种比例方式描述每一病理因素对于诊断的相对重要性。因此，这种三角分型方案能够描述任何一种不稳定，以及任何各因素联合作用的不稳定。三角分型在之前也有过类似描述（Gibson等，2004）。B）不稳定也可以依据时间或发作类型来定义。“慢性”的定义不明确，我们倾向于不采用这一描述。“急性”是指初次发作，“复发性”是指第二次及之后的发作，“持续性”是指绞索状态。所有的时间类型在Stanmore系统中都存在，例如Ⅰ型（创伤性结构性不稳定）包含急性、复发性和持续性。时间类型在Stanmore其他两型中也同样适用。不稳定随时间的进展（对治疗的反应）可以通过增加一个时间轴（Z轴）进行描绘。不稳定的类型可能随时间变化，例如，运动创伤造成的Ⅰ型不稳定，可能在此后的一次打喷嚏时出现再次发作。尽管上肢并未处于脱位的危险位置，胸大肌的活动还是造成肱骨头从关节盂中脱出。这类病例即为从单纯Ⅰ型不稳定转变为Ⅰ/Ⅱ型不稳定。治疗必须重视这一问题：如果在忽略胸大肌异常活动的情况下手术，结果往往会有风险。在所有此类病例中，修复关节囊盂唇结构的同时，几乎都需要针对胸大肌的异常活动进行增强肩胛下肌力量的康复训练
人口学特征
肌肉活动异常所引起的“纯粹”肌源性不稳，通常出现在三个高发年龄，分别为6岁、14岁和20岁。症状发作的平均年龄为14岁，发现症状至就诊的时间间隔平均时间为8年。在10岁以下的患者，女性居多（71%对47%），关节松弛度更大（以Beighton评分评估，63%对29%），双侧居多（54%对42%），疼痛主诉较少（17%对50%）（译者注：百分数比值应该是比年龄段发生率与总得发生率对比）。随年龄增加，松弛度逐渐下降，疼痛主诉逐渐增加。双侧同时发作的概率似乎与性别、松弛度和疼痛均没有明显相关性。松弛度与性别相关，与疼痛或双侧发作无明显相关。这些结果提示在三组肌源性患者中存在不同的病因学因素。
Bayley（2005）选择有明显肌肉活动异常的患者，在盂肱关节脱位的开始和过程中，利用DEMG评估背阔肌（LD）、胸大肌（PM）、前三角肌（AD）和冈下肌（IS）的活动情况。对这组患者评估的可靠性很高，后来这种方法被皇家骨科医院采纳，对1097例盂肱关节不稳定进行研究，持续22年（1981—2003），其中的DEMG结果总结于框 4.7.4.
临床确诊或肌电图确诊的肌源性不稳定共386例494肩（占总共1097肩的45%），其中44%的患者双侧受累；右利手患者多数受累在优势侧肩，而左利手患者多数受累在非优势侧肩，造成这一差异的中枢神经学基础尚无法确定；其中323肩为“纯碎”的肌源性不稳定，161肩为肌源性不稳定合并创伤性或非创伤性结构因素。
与传统的康复理疗（忽略肌肉异常活动）相比，采用生物反馈技术的专业康复取得了更大的成功，这证明了识别肌源性不稳定的重要性。采用传统康复理疗（包括进行传统的强化训练）后76%的患者症状没有明显改善，甚至加重；采用专业康复时，61%的患者病情获得了改善。另外，对Ⅲ型患者进行不恰当的手术干预，会增加特发性关节病变的发生；相反，非手术治疗的患者则没有关节炎的出现。
动态肌电图（DEMG）
在以往的研究中，仅限于研究上述四组肌肉（背阔肌、胸大肌、前三角肌和冈下肌），越来越多的证据表明，肩关节不稳定还涉及其他肌肉。如果肩关节不稳定，无论伴或不伴关节囊胶原结构不良，背阔肌，胸大肌，前三角肌异常活动或冈下肌的抑制都或多或少存在。冈下肌抑制反映的是单纯的冈下肌异常还是整个肩袖的异常活动，目前尚无法证明。
对于肌源性不稳定而言，临床检查的敏感性和特异性较差，而DEMG能够对异常的肌肉活动或抑制提供更多信息。DEMG尤其适用于存在疼痛症状、盂肱关节关节囊结构薄弱和偶发性肌源性因素的患者（Ⅱ/Ⅲ组）。对于肌源性不稳定的患者而言，不恰当的手术治疗会使康复训练的成功率明显下降，其中前向不稳定的成功率将下降5倍，后向不稳定则下降约10倍。因此，识别肌源性不稳定非常重要。实际上，未被识别的肌源性不稳定，是AMBRI群体中康复治疗失败的主要原因。值得强调的是，不稳定的方向是由肩关节的病理学决定。
在肌源性不稳定患者中，康复治疗作为首选治疗措施。通常康复训练6个月后，可以观察到肌肉异常活动的改善。康复训练一般需要持续至少2年，可能与大脑皮层支配区的重塑有关。2年内的复发率为25%，这些患者需要强化治疗包括收治入院并采用多项康复训练手段。注射肉毒素可以抑制某些肌肉群，他在康复训练中的价值尚未明确。
多向性不稳定
多向性不稳定（multidirectionalinstability，MDI）是一种症状学描述，而非诊断学定义。多向松弛可以通过麻醉下进行评估，但在麻醉状态下，很难确定多向性松弛的肩关节的中立位。在此类患者中，透视影像同样是无意义的。对于多向性不稳定患者，可能是由同一因素造成（如Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型因素），也可能分别由不同因素造成（例如，Ⅰ型因素造成某一方向不稳定，Ⅱ/Ⅲ型因素造成其他方向不稳定）；据此，可将两者区分为简单型多向性不稳定和复杂型多向性不稳定。造成各向不稳定的潜在病因学诊断，依赖于病史、临床查体、关节镜检查和MRA的结果分析（图 4.7.3），以及必要时的DEMG结果。对不同的的病理学因素进行区分后再做治疗处理：其中，对于肌源性不稳定因素，优先考虑康复治疗。
图 4.7.3 简单型多向性不稳定（各向不稳定病因学因素相同）和复杂型多向性不稳定（各向不稳定病因不同）的特征“单一诊断”是指同一病因造成多向不稳定；“多向诊断”是指各向不稳定病因不同。因此，对于“多向诊断”的多向性不稳定，其治疗需要在各个不稳定方向上制订不用的计划：下方关节囊机in所是针对Ⅱ型因素的有效方法，同时对Ⅲ型因素也应当予以考虑，并通常优先处理。多数患者经过针对Ⅲ型因素的康复治疗后，得到满意的肩关节稳定性，不再需要进一步手术治疗。途中数字表示纳入研究的肩关节数量。
盂肱关节不稳定的治疗
明确具体病因学诊断后，治疗针对不稳定症状的每项因素依次进行。不稳定的病因学因素可以归纳为一个重视，并据此知道治疗策略的指定（框 4.7.5.）。治疗目的是通过恢复关节的凹向压应力、中心性反应力，恢复关节理想的运动范围和稳定性。治疗遵循如下原则（图 4.7.4）：首先针对肩袖功能的康复指定完善的计划，在此基础上才能考虑手术。总体而言，撕裂性的结构损伤应进行手术修复，且修复后通常预后梁高；发育不良性结构异常进行的手术修复是非解剖的，预后不及前者；翻修手术通常无法达到解剖学修复，失败率更高。结构性脱位的手术治疗依赖于X线、MRA和关节镜所发现的异常，其中关节囊盂唇结构（CLPM）的异常最为常见。由于肢体接触的对抗性运动增加，造成关节盂骨性损伤的概率增加，结构性关节接触面积（SAC）异常随之逐渐增多。肩袖（RC）结构损伤在中老年脱位中常见，且近来得到了更为广泛的认识。
图 4.7.4 治疗策略。注意：①治疗包括恢复解剖学和接近解剖学关系的措施（“解剖学”治疗）和扩大关节接触面或紧缩关节囊等（“非解剖学”治疗）。②关于恢复肱骨头关节接触面积或增大关节盂表面积，以恢复关节稳定活动范围的理念，可以用如下公式描述：
③非解剖学治疗时，手术失败和其他并发症的概率增加。④非解剖学手术治疗后，翻修手术的失败率更高。⑤康复治疗的优势：即使是解剖学异常的关节，在肩袖功能恢复后，关节也经常可以获得足够的稳定性。
在创伤性脱位中，盂唇通常发生撕裂，这种撕裂可以是典型的Bankart损伤，即前下1/4的盂唇自关节盂骨质表面撕裂。另外，Bankart损伤还有多种变异，例如，前盂唇骨膜外袖套样撕脱（anteriorlabrum periosteal sleeve avulsion，ALPSA）以及Perthes损伤。Bankart损伤可能延伸为上盂唇前后向（SLAP）损伤，或延伸至下方关节盂，甚至延伸至整个关节盂。这些损伤需要进行手术松解（通常损伤后愈合于异常位置），恢复其在关节盂上的正确位置；通过制造新鲜的骨床和锚钉缝合，使其在正确位置上有效固定和愈合，对于Ⅰ型不稳定患者，盂唇修复可通过关节镜或通过经三角胸大肌入路开放手术。
盂肱韧带的损伤包括牵拉、撕裂或自肱骨表面撕脱[如盂肱韧带带肱骨侧撕脱（HAGL）]。大多数此类患者属于Ⅰ型与Ⅱ型之间，盂肱韧带呈变薄、牵拉或弹性状态。如果韧带已经松弛，则需要手术修复。关节囊通常整体均松弛，需要进行关节镜下顺冈上肌方向（South to North）和垂直冈上肌方向（East to West）紧缩缝合，开放手术操作更方便。纵行切开关节囊，用三针缝合关闭肩袖间隙，这样通常可以实现足够的下方关节囊上移（shift）。关节囊缝合时可能与East to West的紧缩缝合有所重叠，需要确认关节囊不会过紧。如果不只是需要关节囊的上移，则需要进行Neer T形关节囊切开。关闭肩袖间隙后South to North 双排缝合，形成适当的Neer下方关节囊上移，关节囊按需要尽可能多的East to West双排缝合。
这时关节镜手术变得相对困难。所有关节囊上移都依赖于肩袖间隙的关闭，如果肩袖间隙没有进行有效的安全缝合，那么任何的South to North 折叠缝合都只会增加肩袖间隙，削弱关节囊上移的作用。关节镜下可以进行肩袖间隙的关闭，但有难度，因为前方的工作通道占据了肩袖间隙的大部分，在此间隙进行超过一针的缝合都变得更加困难；很少医师能在此处进行镜下三针缝合，镜下双排紧缩缝合几乎是不可能的。这就意味着，在Ⅰ/Ⅱ组的患者中，越接近纯粹Ⅱ型越难进行关节镜手术。
如果前下关节盂存在骨缺损，则需要进行修复。这种修复不可能通过韧带的修补完成，而需要骨性的修补以弥补关节接触面积（SAC）的丢失，正确方法是喙突的Bristow-Latarjet骨转移。手术采用三角胸大肌入路，注意保护相应的肌肉和皮神经。喙突和关节盂颈部需要去皮质化，以利于喙突和关节盂之间的愈合，喙突通过一或二枚AO拉力螺钉固定。
如果骨缺损较大，超过喙突转移的骨量，则需要通过髂骨翼去皮质骨块，以弥补关节接触面积的缺失。
在中老年患者，脱位常伴有肩袖本身的撕裂。对他们来说，反复脱位并不是一个会长期存在的问题，关键是肩袖撕裂本身需要进行修复。
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