今天早晨是2018年的第二天，金教授这边安排了三台手术，这三台手术都很有意思，我准备将三台手术一一写出来，给自己提供复盘，了解教授做手术的思路。
第一台是假体周围骨折，这例假体周围骨折的患者比较特殊。患者女性，87岁。15年前行膝关节骨性关节炎膝关节置换手术，5年前因股骨颈骨折行股骨头置换手术。一周前患者轻微扭伤后，出现大腿疼痛，畸形。到医院行X线检查，提示股骨远端骨折。骨折线位于股骨柄假体和股骨髁假体之间。
手术前3天，教授准备尽快手术治疗患者，但是由于患者为87岁的老年患者，同时还患有阿尔默茨综合征。家属一时接受不了再次手术，顾虑较多。这样去年的手术给搁置了。最后家属在元旦的时候决定手术。于是今天早晨给予患者手术。
手术开始后，下肢消毒，铺无菌巾单，教授给予患者行胫骨结节骨牵引。见下图。
牵引后，教授在骨折断端外侧切开约10厘米的手术切口，自股外侧肌肉间隙进入后，使用钢丝导引器，穿入钛缆，缓慢收紧钛缆，同时下肢牵引、轻微内外旋转，透视下见骨折解剖复位，彻底收紧钛缆。
在股骨髁内侧切开约6厘米手术切口，透视下确定近端切口的位置，于股骨前方切开约6厘米手术切口，将一块PHILOS钢板置于股骨内侧，透视下调整钢板位置，远端钻孔后，拧入一枚螺钉，自近端切口内调整钢板位置。依次钻孔，拧入合适长度的螺丝钉。
自股骨外侧切口内插入一块长PHILOS钢板，切口远端稍微延长，透视下调整外侧钢板位置，在钢板近端大腿外侧切开长约5厘米切口，放置钢板于股骨干正中，拧入合适的螺丝钉。透视下见骨折复位良好，2块PHILOS钢板位置标准。irrigation，缝合。
假体周围骨折的患者，在我们医院几乎不处理，一则到这个年龄，患者及家属有太多的顾虑，再则，这样的手术风险极高。但教授今天的处理，让我有了新的认识。如果不去处理，这例股骨干骨折的患者极有可能再也不能活动她的右侧下肢了，只有卧床，时间一长，就没有明天。
教授手术固定侧次序也是很讲究的：首先通过捆扎复位，因为患者低能量损伤，骨折移位后复位轻松。骨折复位良好后，骨折断端仍然不稳定，那就行钢板固定，如果单钢板固定，一般会将钢板置于外侧，那近端固定的皮质数只有6个，即便是使用单皮质固定或者再使用钛缆固定，仍然担心固定的强度。采用内外侧双钢板固定，固定强度足够。
对于为什么使用PHILOS固定这例假体周围骨折，我请教了金教授，金教授的解释是：到目前为止没有股骨远端合适的固定钢板，内侧使用PHILOS，目前看是比较合适的。而且在内侧使用了PHILOS，透视见股骨远端的形状也是很贴合。对于外侧的固定为什么不使用LISS钢板，教授说，LISS远端的螺钉方向是固定的，如果要摆放到合适的位置，多个螺钉会打到股骨髁假体的髁间的，如果不去上这几枚螺钉，固定的强度会下降。将PHILOS钢板稍作整复，即可以使其和股骨远端外侧贴服合适。
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