【临床论著】单节段颈椎前路术后吞咽困难的危险因素研究

文章来源：中华骨科杂志, 2018,38(2) : 65-71

作者：闫锁洲 王晓宇 孔令德 邸军 丁文元 张静涛 杨思东 李嘉 王林峰 申勇 

摘要  

目的

探讨单节段颈椎前路术后吞咽困难的发生率及其潜在危险因素。

方法

回顾性分析2014年1月至2015年12月187例行单节段颈椎前路手术患者的病例资料，男117例，女70例；年龄19~78岁，平均49.71岁。采用颈椎前路减压融合术139例，颈椎间盘置换术48例。并记录术前、术后1周和术后1、3、6、12个月时患者的年龄、性别、体重指数、吸烟和饮酒史、手术时间、术中失血量、手术节段、切口长度、住院时间、术前气管锻炼情况、手术方式、颈椎曲度变化等资料。采用Bazaz评分系统和吞咽困难生活质量量表（swallowing quality of life，SWAL-QOL）评估吞咽困难的存在和严重性。根据术后1周患者Bazaz评分分为吞咽困难组和非吞咽困难组，通过单因素χ²检验及单样本t检验分别对两组相关因素进行单因素分析，选取潜在变量进行多因素logistic回归分析，以明确导致吞咽困难的危险因素。

结果

术后1周，出现吞咽困难者99例（52.94%），术后1年16例（8.56%）。术前SWAL-QOL评分为（65.62±4.41）分，术后下降至（58.72±7.54）分，术后1年为（64.66±5.26）分。术后1周SWAL-QOL评分与手术时间相关（r=-0.474，P<0.001）。多因素分析显示患者术前气管锻炼（OR=0.302，95%CI：0.131，0.748）、手术时间<60 min（OR=0.407，95%CI：0.190，0.878）和人工颈椎间盘置换术（OR=0.211，95%CI：0.102，0.425）是降低术后吞咽困难发生率的独立相关因素。

结论

单节段颈椎前路术后吞咽困难症状的发生率和严重程度随着随访时间的延长逐渐降低，术前气管锻炼、缩短手术时间、行人工间盘置换术这些因素可能有助于减少术后吞咽困难的发生。

颈椎前路手术通常用于治疗颈椎创伤、肿瘤、脊柱退行性疾病等，因其能从前方直接切除致压组织，如突出的椎间盘、椎体后缘骨赘、增生骨化的后纵韧带等，以达到对脊髓和神经根直接减压的效果。近年来，颈椎手术相关并发症如食道瘘、脑脊液漏、邻近节段退变、声音嘶哑、吞咽困难、内固定松动等逐渐引起广泛重视。吞咽困难为颈椎前路手术术后常见并发症，其发生率为4.8%~71%^[1,2,3,4,5]。吞咽困难发生率的巨大差异可能由于不同研究中对吞咽困难的定义各不相同且对随访时间点的选择各异导致。

颈椎前路术后吞咽困难根据严重程度不同可表现为异物感或咽喉轻度疼痛、吞咽固体食物有困难、不能吞咽液体食物或吞咽时出现误吸或咳嗽等症状。尽管颈椎前路术后吞咽困难通常是良性和短期的，但在一些情况下，它能引起非常严重的问题，如吸入性肺炎等^[6,7]。Joseph等^[8]报告接受颈椎手术术后吞咽困难的患者住院时间明显延长，30 d再入院率和患者住院死亡率都明显增加。对患者而言，吞咽困难在增加医疗费用的同时也造成了一定的经济负担，并且还会遭受更多的痛苦，由此对其身体、心理造成不同程度伤害，严重影响患者术后的生活质量。

颈椎前路术后吞咽困难的确切病因尚未阐明。先前的研究已经报道了一些潜在风险因素与术后吞咽困难的发生相关，包括女性、老年，C_4，5和C_5，6节段手术，手术时间延长，手术方式等^[3,9,10]。然而，结果并不明确。Yang等^[11]回顾性分析231例行颈椎人工间盘置换术和58例行颈前路减压融合内固定的患者资料，得出女性患者颈椎前路术后吞咽困难的风险更高的结论。而Reinard等^[9]回顾性分析77例行一期颈椎前、后路减压融合术的患者资料，得出性别并非术后出现吞咽困难的危险因素。但这些研究由于纳入研究的样本量过小或患者存在明显的异质性而并不能检测到明显的相关性。尽管已经有一些研究吞咽困难的报道，却很少有研究关注单节段颈椎前路手术，且目前尚无国内文献对此进行分析研究。

鉴于此，回顾性分析我院采用颈椎前路减压融合内固定和颈椎人工间盘置换行单节段颈椎前路手术187例患者的临床资料，目的在于：①统计单节段颈椎前路术后不同随访时期吞咽困难的发生率②探讨颈椎前路手术术后出现吞咽困难的相关危险因素。

    

资料与方法

一、研究对象

纳入标准：①诊断为单节段神经根型或脊髓型颈椎病；②保守治疗>3个月且治疗无效者；③年龄>18岁；④手术方式为颈前路减压融合术或颈椎人工间盘置换术；⑤资料完整，随访时间>1年。

排除标准：①术前即存在吞咽困难症状；②颈椎外伤；③伴中枢神经系统疾病；④有颈部手术史；⑤伴随其他食管疾患。

收集2014年1月至2015年12月于我院行单节段颈椎前路手术患者的病例资料共311例，根据纳入排除标准，共纳入187例，男117例（62.57%），女70例（37.43%）；年龄19~78岁，平均49.71岁。手术节段位于C_3，415例，C_4，5 57例，C_6，7 68例，C₇T₁ 6例。

二、手术方法

本组187例患者手术操作均由本文通信作者完成。根据手术适应证选择颈椎前路减压融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）或颈椎间盘置换术（cervical disc arthroplasty，CDA）治疗。

全身麻醉，取仰卧位，颈部轻度后伸。采用标准的右侧横向切口以暴露目标节段，然后去除致压因素，包括骨赘、椎间盘突出、后纵韧带。行彻底减压后，将装满自体碎骨的cage植入椎体间，然后用颈前路钛板一块以头尾侧的螺钉固定于相邻椎体上，透视确定位置良好后缝合切口，颈托保护颈部直至术后8周。CDA手术选用的假体均通过术前精确测量和术中试摸评估决定。假体植入后，采用'C'型臂X线机透视确认内植物大小和位置。

患者于术后第2天至术后1周在指导下进行气管锻炼，每日3次，每次15~30 s，对于出现吞咽困难的患者，必要时采用雾化吸入治疗。术后均使用颈托进行颈部制动6~8周，之后可去除颈托进行适量的功能锻炼。

三、数据采集

记录患者年龄、性别、体重指数、吸烟和饮酒史，手术方法，手术时间，术中失血量，手术节段，切口的长度和住院时间。通过侧位X线片测量颈椎生理曲度：C₂椎体下终板与C₇椎体下终板的夹角。

术后吞咽困难的发生率以Bazaz等^[5]制定的标准评估。吞咽困难得分系统针对吞咽液体和固体食物分为无、轻度、中度、重度四个等级（表1）。

采用吞咽困难生活质量量表（swallowing quality of life，SWAL-QOL）问卷全面评估患者吞咽困难的程度^[12]，包括咳嗽、进食窒息、饮水窒息、呕吐、流口水等14个项目，每个项目1~5分，总分70分。评估时间点分别为术前、术后1周（住院评估）和术后1、3、6个月及1年（门诊随访评估）。

四、统计分析

采用SPSS 17.0（SPSS公司，美国）软件进行统计学分析。计量资料包括年龄、体重指数、失血量、切口的长度和住院时间以均数±标准差表示，比较采用单因素t检验。计数资料包括性别、吸烟、饮酒、C_4，5或C_5，6手术采用单因素χ²检验。基线资料组间比较使用Mann-Whitney U检验或Fisher确切概率法。将单变量分析中提示的影响结果的潜在变量（P<0.05）进行多因素logistic回归分析。Pearson相关性检验也用来检测SWAL-QOL评分和手术时间之间的相关性。检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、术后吞咽困难发生率及程度评价

本组术后1周共99例（52.94%）患者出现吞咽困难，其中重度吞咽困难6例，术后1个月出现吞咽困难的患者降至60例（32.09%），随着随访时间的延长，有吞咽困难症状的患者数量逐渐减少，严重程度逐渐减轻，术后1年仍存在吞咽困难症状的患者16例（8.56%），无重度吞咽困难患者（图1）。

图1　不同时点吞咽困难程度患者数量分布图。术后1周共99例出现吞咽困难症状，其中重度吞咽困难者6例，随着随访时间的延长，出现吞咽困难症状的患者数量逐渐较少，吞咽困难严重程度亦逐渐减轻，术后1年仍存在吞咽困难症状者16例（无重度吞咽困难）

48例患者接受CDA手术，139例患者接受ACDF手术。所有患者术前SWAL-QOL评分为65.62分，术后1周评分下降到58.72分，术后1个月评分升至62.16分，术后3个月为63.2分，术后6个月为64.37分，术后1年为64.66分（图2）。

图2　不同时点吞咽困难生活质量评分线图。术前SWAL-QOL评分为（65.62±4.41）分，术后1周评分下降至最低达（58.72±7.54）分，随着随访时间的延长，SWAL-QOL评分逐渐提高，术后1年时升至（64.66±5.26）分

二、单因素变量分析

根据颈前路手术术后1周吞咽困难的发生情况，分为吞咽困难组99例和无吞咽困难组88例。单因素变量分析表明，两组间年龄、性别、吸烟、饮酒、体重指数、失血量、C_4-5或C_5-6手术、切口的长度，和住院时间差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

吞咽困难组99例患者中有75例患者手术前执行了气管练习，而无吞咽困难组88例患者中有80例患者手术前执行气管练习，两组之间有显著性差异（P=0.007）。吞咽困难组中12例行CDA手术，87例行ACDF手术，而无吞咽困难组中36例行CDA手术，52例行ACDF手术。两组患者接受CDA手术比例的差异有统计学意义（P<0.001）。吞咽困难组平均手术时间明显高于无吞咽困难组，同时颈椎生理曲度变化的平均值吞咽困难组也明显高于无吞咽困难组。

三、多因素变量分析

多因素logistic回归分析结果表明，术前气管锻炼（OR=0.302，95%CI：0.131，0.748），手术时间<60 min（OR=0.407，95%CI：0.190，0.878），和人工颈椎间盘置换术（OR=0.211，95%CI：0.102，0.425）是降低术后吞咽困难发生率的独立相关危险因素（表3）。

四、Pearson相关性检验

Pearson相关性分析结果表明术后1周SWAL-QOL评分与手术时间呈负相关（r=-0.474，P<0.001，图4）。

图4　术后1周SWAL-QOL评分与手术时间的散点图　随着手术时间延长，患者术后1周时SWAL-QOL评分逐渐降低，且手术时间>60分钟时，SWAL-QOL评分明显减小，二者呈现负线性相关关系，Pearson相关性分析表明二者相关性显著（r=-0.474，P<0.001）

讨论

一、吞咽困难的评价及发生率

学者们已经制定了许多分类系统对术后吞咽困难进行定义和分级，但用法不一致和缺乏共识限制了其研究进展^[13]。电视X线透视吞咽功能检查一直被认为是评估吞咽困难的金标准^[14]。然而，Frempong-Boadu等^[15]分析此标准使用过程中吞咽困难的客观指标和主观表现之间的相关性并不高。因此，Anderson等^[16]认为患者主症自我评价问卷可能为用于评估临床颈前路术后吞咽困难的相对可靠方法。Bazaz分级系统被广泛用于评估颈椎手术后吞咽困难的发生率^[5]。SWAL-QOL分数，同样可以用来评估吞咽困难的程度。

我们采用Bazaz评分系统和SWAL-QOL评分评估术后吞咽困难，发现吞咽困难是颈椎前路手术后早期较常见的并发症，吞咽困难的发生率和严重程度随着时间的推移逐渐降低。术后1年随访，几乎所有的患者吞咽困难的问题都得到解决，只有少数仍然有轻度吞咽困难症状。Bazaz等^[5]对249例接受颈椎前路手术的患者进行前瞻性研究发现，吞咽困难发生率在术后1、2、6、12个月时分别为50.2%、32.2%、17.8%和12.5%，术后6个月时，仅有4.8%的患者出现中度或重度吞咽困难，这和本研究结果基本一致。对于颈前路术后出现吞咽困难的患者，应调整饮食，改变吞咽时姿势或进行喉部清洁，对于进食液体和固体食物均出现误吸的患者，应避免经口进食，雾化吸入地塞米松等治疗方法可逐步改善患者吞咽困难症状。

二、术后出现吞咽困难的影响因素

吞咽困难的机制至今尚未完全明了，它被普遍认为是多因素共同作用的过程^[17]。在当前的研究中，术前气管锻炼被认为是减少术后吞咽困难发生的一种有效措施。术前气管锻炼可以改善气管和食管的依从性，可减少颈椎手术后吞咽困难症状的发生。Chen等^[18]报告进行气管锻炼的患者Bazaz吞咽困难评分明显比那些没有气管锻炼的患者要好，这与本研究结果是一致的，他们建议术前进行气管锻炼，一天两次，每次15秒，且至少在手术前4天开始。我们认为这种方法在风险较大的手术过程中使用更有价值，尤其是多节段或翻修手术^[19,20]。

在我们的研究中手术时间是另一个与吞咽困难发生有关的因素。Rihn等^[4]前瞻性研究了38例行单节段和双节段ACDF手术后，发现延长的手术时间是术后12周与吞咽困难严重程度相关的唯一变量。我们推测气管和食管的长时间的牵拉必然导致更严重的软组织肿胀。因此，在复杂的颈椎手术中，预计手术时间会很长的情况下，由资深颈椎外科医生手术可能会比由下级医师或住院医师行手术更能减少术后吞咽困难的发生。

从理论上讲，如果一个颈椎前路钛板直接放置于食管后，钛板可能影响术后吞咽困难的发生率，因为任何机械刺激或撞击食管都可能引起吞咽困难的症状。无切迹植入物被认为与前路钢板 cage相比能降低吞咽困难的发生率，而人工椎间盘假体被认为是'无切迹'的^[21,22,23]。我们的结果证实了这一理论。我们建议颈前路融合手术中选择低切迹，小的，光滑的钛板，这样可能有助于减少术后吞咽困难的发生。

三、本研究的局限和不足

首先，本研究所有数据均来自颈前路单节段术后的患者。尽管颈椎生理曲度的变化在多因素变量分析中没有被证明是一个术后吞咽困难的风险因素，也不能得出颈椎生理曲度和术后吞咽困难症状发生无关的结论，因为单节段颈前路手术后生理曲度的变化是很小的。因此，我们的结果可能并不适用于多节段颈前路手术后吞咽困难的病例，因为这种情况下生理曲度的变化会更明显^[24]。第二，我们没有分析如手术入路、类固醇类甾体化合物的局部注射、钛板的安放或使用重组人骨形态发生蛋白等潜在的风险因素。虽然这些因素的影响仍有争议，但这些变量在未来的研究中不应被忽视^[25,26,27]。第三，我们专注于以最常见的颈椎前路手术方式进行颈椎退变性疾病的治疗。因此，本研究结论可能并不适用于采用其他术式的患者，如颈椎前路翻修手术，或特殊原因的颈椎前路手术，包括创伤、感染或肿瘤等。

术前气管锻炼，手术时间长短，颈椎人工间盘置换术和颈前路单节段手术术后吞咽困难的发生密切相关。意识到这些信息可以帮助外科医生更好的理解术后吞咽困难的发生，并降低这种并发症的发生率。

 参考文献（略）