经椎间孔腰椎间融合术
在TLTF手术中，有许多种融合器植入技术：
*两个垂直排列的同种异体腓骨或钛网置于椎间隙的后方，前方则填塞骨松质(技术图4A)。
*使用一枚斜形、带螺纹的柱状融合器或用同种异体骨皮质制作的骨栓(技术图4B)。
*使用一枚斜向植入的正方形PEEK融合器或子弹形的同种异体骨皮质。
*将一枚弧形钛合金融合器、PEEK融合器或是同种异体骨皮质融合器置于椎间隙正中央的前方，其后方植入骨松质(技术图4C)。
尽管已从生物力学上证实融合器置于椎间隙前方要优于后方，但并无临床研究证明这几种植入方式有疗效上的差异。
在如何选择融合器和植入方式时，术者需考虑几个方面的因素：
*无需过度牵拉神经组织就能置入这种融合器。
*大量的骨松质能填充于融合器内或同种异体移植物内及其周围。
*融合器的形状和植入位置在加压椎弓根钉后能有助腰椎前凸的恢复。
本期接下来将介绍单枚弧形的钛合金融合器、PEEK融合器、异体骨融合器置于椎间隙的前方、正中央位置的方法。
终板处理完后，用融合器试模来确定融合器的型号(技术图4D)，可用透视来确认试模型号的大小。
然后在椎间隙的前方和侧方紧密填充颗粒状的内植物。
*颗粒状的内植物有多种选择，包括自体髂骨、椎板减压或小关节切除下来的骨块、同种异体骨、同种异体的脱钙骨基质、陶瓷的骨移植物填充剂、骨诱导物如骨形成蛋白。
*移植物的选择取决于术者的经验、患者本身存在的可能影响融合的因素、患者的选择、花费和有效性。
用内植物打入器将尽可能多的植骨块打入椎间隙。如应用置于椎间隙前方中央的融合器，椎间隙前方25%应先紧密植入颗粒状的移植物。
在最后植入融合器之前，需再次用试模确认颗粒状的内植物没有阻挡融合器的植入。
然后将融合器植入椎间隙，置于前方并尽可能位于椎间隙的中央。
*植入位置可根据术中透视正、侧位来确认。
*可用直形或带角度的打入器来帮助放置融合器于合适位置。
然后再将颗粒状植骨颗粒充填于融合器的后方(技术图4E、F)。
技术图4 A~C.显示TLIF手术几种椎间植入器的类型和植入位置。A.直立的融合器或内植物置于椎间隙的后方，前方植入骨松质。B.斜向植入单枚带螺纹融合器。C.融合器置于前中央而骨松质植入后方。D.插入试模以选择相匹配的融合器，并确保植在椎间隙的骨松质不会阻挡融合器的植入。E.结构性内植物(融合器)置于前方，骨松质充填于椎间隙的剩余空间里。F.术后CT矢状位重建显示植骨块位于椎间隙的前方、后方及中间——钛合金的融合器内部(D~F的版权: Synthes Spine)。
内植物放置完毕后，松开置于棘突上或椎弓根上的椎间撑开。对椎弓根螺钉进行加压、锁紧螺帽。
对前方椎间隙进行加压，同时后路加压以恢复脊柱的曲度。
然后将对侧的棘突、椎板、关节突和横突进行去皮质(最好能在植入椎弓根螺钉前对横突进行去皮质)。
然后将颗粒状植骨物置于去皮质之后的椎板间、关节突和横突间区(技术图5)。
*如果保留了棘间韧带，它将防止对侧的植骨颗粒进入减压后暴露的椎管及椎间孔。
*有些医生也喜欢将植骨颗粒置于同侧的横突间，但是需要防止植骨颗粒进入椎管或者压迫神经根。
术后常规透视脊柱的前后位及侧位X线片。
技术图5 A.图示后外侧和椎板间植骨。B.术中照片显示单右侧的后侧颗粒形植骨。CT横断面(C)和冠状面(D)显示后外侧和椎板间植骨。E.术后摄片示单边后外侧区域坚实的骨性融合(白箭头所示)。判断后外侧的融合情况有时候要比判断椎间融合情况容易些。
切口关闭之前，要再次进行彻底的止血、检查神经组织以确保没有内植物进入椎管。
可用堵鼻鼓气法来检查硬膜囊的完整性。
放置引流管，标准地逐层缝合切口。
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