本文原载于《中华创伤骨科杂志》2017年第10期
足踝部损伤临床上非常常见，但是依然还有许多需要研究的地方。本期'足踝创伤'重点号共刊登8篇相关论著：1篇与pilon骨折相关，4篇与踝关节骨折相关，2篇与跟骨骨折相关，1篇与距骨骨折相关，涵盖了目前足踝部临床研究的热点内容。
一、pilon骨折
Pilon骨折鉴于其独有的解剖特性，临床治疗效果往往不尽如人意，如何准确地评估其预后，探寻其疗效的影响因素一直是临床研究的热点。既往探究pilon骨折临床疗效影响因素的研究大多集中在骨折类型及治疗相关因素，认为骨折术后疗效主要取决于损伤的严重程度、骨折复位的质量以及固定的稳定性。近来的研究开始关注年龄和性别对预后的联合影响。本期何琦飞等采用回顾性队列研究设计，选取切开复位内固定手术治疗的101例pilon骨折患者，收集并分析可能的预后影响因素在老年与非老年、男性与女性组间的分布情况。得到的结论是，老年pilon患者以低能量损伤为主，老年患者女性比例较非老年更高，老年患者复位质量更差，但年龄和性别对远期AOFAS评分无明显影响。提示我们，对于老年pilon骨折患者，手术策略和术后治疗方案与年轻患者有所不同，应采用个性化的适合的治疗方式更有助于患者恢复。
二、踝关节骨折
后踝骨折、后pilon骨折、下胫腓联合损伤一直是踝关节骨折临床研究比较集中的区域。本期于涛等研究了Lauge-Hansen旋后外旋型踝关节骨折的后踝关节面骨折线分布特点。结果发现，尽管后踝关节面骨折线变化各异，大多数骨折线仍位于一弧形条带区域内，出现频率最高的后踝关节面骨折线起始于距离后缘切线20.4%的位置，而结束于距离外缘切线58.7%的位置。后踝骨折块关节面占胫骨远端关节面面积的平均比例为14.96%（2.23%~38.45%）。这个结果有助于制定后踝骨折手术计划，以及为生物力学或有限元建模提供理论依据。
本期秦晓东等一文通过回顾性分析探讨过度跖屈型踝关节骨折的损伤机制、特点、治疗方法及效果。认为此类型骨折的损伤机制最常见的是患足旋后位遭受矢状位方向自前向后过度跖屈暴力导致损伤，用后pilon来定义此类骨折是不准确的，因此建议不再使用后pilon骨折定义此类损伤，而应使用较为适合的过度跖屈型踝关节骨折来定义此类损伤，并提出假设，可否将过度跖屈型踝关节骨折视为Lauge-Hansen分型的Ⅵ型，以补充和完善这一分型。该种提法虽然有一些文献支持，但是相关生物力学研究及临床研究尚不够深入，尚未达成共识。
随着对后pilon骨折研究的深入，其手术入路选择也是大家比较关注的问题。本期芦浩等分别采用后内侧直切口和后内侧弧形切口治疗Klammer Ⅲ型后pilon骨折并观察其治疗效果。得出结论，后内侧入路无论是直切口还是弧形切口，均可以为Klammer Ⅲ型后pilon骨折提供良好的显露，有利于骨折的复位与固定。但二者相比而言，后内侧弧形切口对软组织剥离较多，存在术后伤口发生并发症的风险。为了降低风险手术切口的长度应当足够，避免术中对皮肤的过度牵拉。这个结论提示我们，第一，后内侧入路不能滥用，一定要有严格的适应证，如果骨折块以后外侧为主，还是应该选择后外侧入路，可以同时解决后踝与腓骨骨折，软组织并发症也相对较低。第二，对于Klammer Ⅲ型后pilon骨折，后内侧直切口辅助内侧小切口相较于后内侧弧形切口软组织风险更低。第三，切口长度要足够，远端要到内踝尖平面，超过跟距关节水平，这样才能达到后方结构的充分显露。第四，鉴于后内侧入路重要结构多，金属内置物不建议二次取出以免增加软组织风险，可吸收钉板可能是今后后踝固定内置物的发展趋势。
本期王朝亮等通过回顾性分析探讨基于踝关节水平位CT不同类型下胫腓联合分离的临床特点、手术策略及疗效。认为根据踝关节水平位CT上腓骨内侧壁和胫骨外侧面切迹前、中、后3处距离不同可以把下胫腓联合分离分为旋前外旋型、旋后外旋型和外展型3种类型，并采用对应复位方法和固定方式。文中下胫腓联合的固定方式均为螺钉，他们认为金属内置物固定下胫腓联合操作简单、经济，但是也存在很多弊端，例如不准确复位、螺钉折断、刚性固定、患者需要避免负重3个月等等。所以，在腓骨长度和旋转得到有效纠正的前提下，采用suture button弹性固定下胫腓联合不失为一种好的选择，术后6周即可负重下地，不需中途取出，避免了刚性固定的许多弊端。
三、距骨骨折
距骨体粉碎性骨折较为少见，其损伤机制多为高能量损伤。以往多采用切开复位内固定治疗距骨体粉碎性骨折，即使能解剖重建关节面，但由于其固有的解剖学特性，其发生创伤性关节炎及距骨缺血性坏死的风险远远高于距骨的其他部位骨折。如何减少这些风险是临床医生需要思考的问题。本期李嘉等采用切开复位内固定联合Ilizarov外固定支架踝关节牵张技术治疗16例距骨体粉碎性骨折患者并做了回顾性分析。认为联合外固定支架踝关节牵张技术较单纯切开复位内固定可以从3个方面改善此类骨折的疗效，其一，通过外固定支架关节牵张的手段解除关节表面的机械压力，促进关节软骨自我修复，降低创伤性关节炎的发生率。其二，造成非负重环境，为距骨血供的再生化提供稳定而有利的环境，减少距骨缺血性坏死的发生率。其三，在早期关节功能锻炼中提供足够的固定强度，使患者尽早开始关节活动并进行可控性负重，避免早期塌陷或软骨块的再移位。他们认为，联合Ilizarov外固定支架牵张撑开技术虽然会增加手术创伤和手术时间，也会短期内降低患者舒适度，且研究纳入样本量较少，随访时间较短，但也不失为一种有益的尝试，当然，是否确定有效还需进一步的研究及中长期随访的结果支持。
四、跟骨骨折
跟骨骨折治疗的难点多集中在Sanders Ⅳ型跟骨骨折和跟骨骨折畸形愈合。
Sanders Ⅳ型跟骨骨折是一期融合还是一期固定一直存在争议，本期徐杨博等采用切开复位内固定加一期距下关节融合治疗23例严重粉碎Sanders Ⅳ型跟骨骨折并取得满意疗效。认为Sanders Ⅳ型跟骨骨折继发创伤性关节炎以致二期融合的比例文献报道极高，相较于一期固定，一期融合避免二期距下关节融合手术从而为患者节省费用和时间；在手术技术上也提出了自己的观点，如不需解剖复位跟骨骨折，常规需行髂骨植骨，先打入距下融合螺钉再放置跟骨钢板等。我们认为对于Sanders Ⅳ型跟骨骨折，如果手术医生有丰富的跟骨手术经验，术前跟患者良好的沟通，一期融合的优势还是比较明显的。
跟骨骨折后反屈畸形是一种严重的跟骨骨折畸形愈合类型，常规距下关节融合术无法有效地恢复后足力线及功能，对于其治疗方法文献也鲜有报道。本期薛剑锋等采用跟骨体楔形截骨结合距下关节融合术治疗9例跟骨骨折后反屈畸形患者，短期随访临床疗效满意。认为此类畸形的后果除了距下关节创伤性关节炎，还存在跟骨结节向近端移位，距骨倾斜角严重丢失导致踝前撞击。采用跟骨体部后关节面后方跖侧闭合楔形截骨来恢复跟骨的高度，若合并跟骨内翻畸形可行跖侧及外侧闭合双楔形截骨同时矫正跟骨内翻及反屈畸形，结合距下关节撑开植骨融合进一步恢复距骨倾斜角，其手术操作相对简单，由于通过楔形截骨能大致恢复跟骨的高处，距下关节融合术时无需大量植骨撑开，因此使用截骨块及外侧壁骨块便足够而无需使用自体髂骨植骨或同种异体骨，从而避免了进一步的医源性损伤、排异反应及后期骨块吸收矫形丢失的可能。该项技术需要术者对于跟骨解剖和后足力线的高度理解以及具有丰富的跟骨手术经验，但是对于反屈畸形的跟骨陈旧骨折，确实具有较好的临床疗效，而且大部分时候都不需要取髂骨，是一个较佳的选择。
总之，足踝部损伤的临床研究虽然有很多，但是目前，其治疗结果仍远远达不到令人满意的程度，因此，有志于足踝创伤的骨科医生任重而道远，足踝部损伤的临床研究没有终点，一直在路上。
“参考文献略”
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