作 者：俞光荣 上海同济大学附属同济医院
编 辑：程 旋 海南边防医院
视频导读
踝关节骨折是扭转暴力所致的复杂骨折，往往伴有主要韧带及软骨的损伤，发生率居关节内骨折首位。踝关节骨折的治疗强调解剖复位和坚强固定，若治疗不当极易发生创伤性关节炎等并发症，可导致肢体功能障碍或残疾。
近年来，随着临床研究的进展，对踝关节骨折及周围韧带损伤的诊断和治疗出现了一些新的理念，但仍有不少治疗误区值得我们注意。
在本课程中，来自上海同济大学附属同济医院的俞光荣教授介绍了处理踝关节骨折的几种常见误区，结合病例讲解了其治疗陷阱的处理策略和应对方法，主要包括踝关节隐匿性骨折、隐匿性韧带损伤、隐匿性软骨损伤、X线误区及限制、骨折解剖复位和固定技巧。讲授内容全面详实，重点突出，值得学习和临床借鉴。
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视频重点
◈ 重点一：处理踝关节骨折的误区
处理踝关节骨折的误区主要包括两大方面：
1.隐匿性：包括隐匿性骨折、隐匿性韧带损伤、隐匿性软骨损伤；
2.诊断性问题：包括X线的误区及限制、骨折解剖复位三个关键点和如何达到可靠固定。
◈ 重点二：踝关节骨折治疗误区的应对策略
➤ 单纯外踝骨折
腓骨的短缩、外移和外旋对距骨关节面均有影响，其中以短缩影响最大，短缩上移后必然使踝穴增宽，最终导致踝关节不稳，创伤性关节炎的发生。
因此，即使是单纯的外踝骨折也极易发生短缩上移，加上外踝的侧方及旋转移位，可以出现腓骨的旋转，造成踝关节不稳定。美国前瞻性研究证明：单纯性外踝骨折的手术疗效好于非手术。
➤ 腓骨骨折伴下胫腓联合损伤
属不稳定骨折，常常伴有下胫腓联合损伤，因此，手术治疗效果明显高于非手术治疗。
下图显示：外踝骨折位于下胫腓联合水平，骨折以斜形骨折常见，骨折面常接近冠状面，下胫腓联合损伤可能性较大，经术前MR检查和术中手术证实，下胫腓前韧带损伤，术中给予修复，术中检查侧方应力试验正常，手术获满意效果。
注意：仅凭单纯X线不能确定下胫腓骨间韧带是否损伤，必须补充CT或MRI检查。
Lauge-hansen分类法虽然在国际上得到广泛的认可，但Danis-Weber分型更适用于外踝骨折的手术治疗分类。它主要以腓骨骨折的高度为依据把踝关节骨折分为A、B、C型。
A型：外踝骨折线在踝关节和胫腓联合水平以下。可由内收应力引起的外踝的撕脱性骨折，旋后应力引起外踝的斜形骨折。此型骨折下胫腓联合和三角韧带未受损伤。如附有内踝骨折，骨折线几乎垂直。
B型：外踝骨折位于下胫腓联合水平，骨折以斜形骨折常见，骨折面常接近冠状面，下胫腓联合有损伤可能。可伴有内踝骨折线或三角韧带损伤。
C型：腓骨骨折高 于下胫腓联合水平,伴胫腓下联合损伤，内侧伴有三角韧带损伤或内踝骨折。其中Cl型主要 由外展应力引起，腓骨骨折略高于下胫腓联合；C2 型主要由外展、外旋联合应力引起腓骨骨折，骨折位置常位于腓骨中下1／3水平。
特殊类型骨折线位于腓骨近端时称为Maisonneuve骨折，是指由外旋暴力导致的腓骨近端骨折，常常合并内踝骨折、三角韧带撕裂、前距腓韧带断裂、骨间韧带损伤、下胫腓韧带撕裂、后踝骨折等损伤，常易漏诊，因此踝关节骨折病人应当检查小腿全长片。
➤ 旋后内收型骨折
是指足处于旋后位，距骨在踝穴内受到内收应力，踝关节外侧结构受到牵拉，内踝受到距骨的挤压应力。
分两度：I度腓骨远端横行骨折，II度内踝骨折。尤其是II度骨折，并不常见，其骨折特点是外踝低位骨折或外侧副韧带损伤，内踝发生骨折线垂直的劈裂骨折以及可能同时存在胫骨远端内侧关节面的压缩骨折。
部分患者由于胫骨远端关节面及胫距关节面软骨损伤在普通X线片上表现不甚明显，因此，对该类骨折的诊断及处理存在一定的漏缺及困难。
如果对踝关节过度背屈距骨撞击导致的胫骨远端内侧关节面的塌陷及距骨关节面的损伤等认识不足，导致治疗不够到位，临床疗效难以保证。上图仅仅复位内踝，术后导致骨性关节炎过早发生，患者25岁，选择踝关节融合，而非置换。
教训：诊断这类踝关节骨折时要重视病史的追问，尤其是要了解受伤瞬间患足的位置、外力作用的方向，再结合X线片表现初步推断出骨折类型。
如初步考虑为旋后内收Ⅱ度踝骨折，则除了内外踝骨折外，应重点关注胫骨远端内侧关节面及胫距关节面软骨损伤情况，由于隐匿性损伤或关节软骨的损伤在普通X线上难以显示，此时CT平扫及重建是必需的，能清楚地显示胫骨远端关节面的损伤情况。重视胫距关节面及软骨损伤的诊治及关节腔整体的探查，是该类骨折治疗的关键所在。
➤ 外踝骨折复位固定要点
外踝骨折复位一定要把握四点：腓骨长度、腓骨角度、腓骨旋转，并处于腓骨沟内，才能取得较好疗效。
对不伴内踝骨折或内侧韧带损伤的外踝无移位骨折或外踝尖部撕脱骨折的Danis-Weber A型骨折：距骨并不随外踝移位，可采用非手术治疗，而Danis-Weber B、C型则以切开复位内固定治疗较好，如果合并有内踝及后踝骨折，复位固定外踝骨折后再复位固定后踝和内踝骨折
判断踝关节及下胫腓联合是否复位，术中透视应把握Weber三指数。一是拍摄小腿内旋20°片（踝穴位片），距骨顶和胫骨穹窿之间的间隙为踝关节间隙，踝关节间隙应相等并对称，内侧间隙的增宽可能表示距骨向外侧倾斜；二是硬币征来确定腓骨没有短缩和旋转畸形。
硬币征是起自距骨外表面然后继续绕过腓骨曲面（代表腓骨陷窝）的线，如果此线消失，表示腓骨短缩。三是腓骨沟的内侧缘与距骨外侧缘构成椭圆形征象。
注意：仅仅关注这三个指数还不够，条件允许，建议术中行踝关节镜检查或CT检查。对部分难以判断和观察的病例，可采用术中做踝关节前侧小切口，长约2.5厘米，直视下探查、清理和修复，确保腓骨在腓骨沟内且无旋转，但不能保证腓骨长度恢复。
➤ 内踝骨折处理策略
内踝骨折为关节内骨折，无论是单纯的还是合并的内踝骨折，多推荐采取手术治疗。固定原则是切开解剖复位，坚强内固定，最重要的是纠正内踝的长度、角度和恢复内踝关节面的平整性，注意前丘骨折常伴有三角韧带的损伤。
对于内踝内收型损伤，关节面存在塌陷，存在纵向不稳，这是一种严重的损伤，术中需要复位塌陷的关节面，如诊断及处理不当，可引起内踝外移畸形愈合，导致骨性关节炎过早发生。对于垂直骨折线的内踝骨折，采用中和钢板结合加压螺钉的方式效果更好。
总结
踝关节骨折是创伤骨科中最常见的骨折之一，属于关节内骨折，需要精确的解剖复位和坚强的内固定，才能促进术后早期的功能康复锻炼。
MRI有助于对韧带和软骨损伤的诊断；外踝骨折复位需要关注长度、角度、旋转；内踝骨折应关注包括长度、角度、关节面的平整及是否合并三角韧带深层的损伤的处理等。术中建议直视下复位，术中CT的帮助较大，尽量解剖复位和可靠固定，并对导致不稳定的主要韧带进行修复。
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