温故知新 回味经典
跟骨骨折(三)
西安市长安医院 贾晓康
寄语
跟骨骨折是一种较为复杂的骨折,时至今日,跟骨关节内骨折的复位及固定并得到未实质性解决。
每遇难题,反复查阅资料,发现一些经典研究给我了很多启示:科学求实的精神、严谨细腻的风格,与时俱进的理念值得我们创伤骨科医生学习。
让我们再次回味这些跟骨骨折的经典研究,也许会有新的收获。
Carr关于跟骨双柱理论的提出
一
背景介绍
1989, 10(2)的Foot & Ankle发表了来自密苏里堪萨斯大学的James B. Carr医生的文章:Experimental intra-articular calcaneal fractures: anatomic basis for a new classification。
二
原文
(注:因篇幅所限,不能将原文全部呈上,如需原文的同道,可加本人微信,注明全文,定当传阅,以供分享)
原文大意
一、摘要
实验:采用轴向加压18个下肢标本导致跟骨骨折。解剖并记录,确定了两条恒定的原发骨折线,将跟骨分为冠状面和矢状面。一个恒定的前外侧片段被确定,三种类似的骰骨关节骨折累及。根据跟骨的病理解剖和手术解剖,提出了一种内侧和外侧柱分类。内侧柱包括中内侧。外侧柱包括跟骰关节、外侧壁和后关节面。这个概念可以帮助识别骨折位移,并与治疗计划相关。
二、目的
1、对跟骨骨折的病理解剖进行专门的分析;
2、回顾导致跟骨骨折轴向压缩力的断裂机制;
3、制订初步分类,这将提供一种更完整的描述骨折病理解剖的方法,并通过了解的骨折移位来治疗。希望可以进一步发展这一概念,以便帮助决定治疗计划。
三、实验方法:
实验性跟骨关节内骨折18例膝关节以下尸体标本,制作样本被放置在使他们保持直立的装置,把重物插入胫骨中,然后掉下,改变重量由6.8公斤至31.8公斤,平均高度150厘米,以产生受伤。低重量是用来产生最小移位骨折和反映早期的病变。从5°外翻到5°内翻,踝关节从0°~5°足弓足,足弓足,足弓斜中和轴位 对所有标本都有拍摄和拍照,绘制了断裂图及图表,描述了跟骨的四个部分外侧位,上位,内侧,前方(图2)
图2
四、结果:
使用Essex-Lopresti分类法,产生了十种舌型和八种关节凹陷骨折。
两个主要的骨折线是一致的(图3)。一条骨折线将跟骨分成内侧和外侧部分即矢状平面(图4)。位置到后关节面的中外1/3。在一些标本沿着前面的骨折线继续进入跟骰关节。另一条原发骨折线将跟骨分成前后各半冠面。它从跗骨窦处出发在,延伸至后关节面的前部在6种规格中继续向内侧分裂中间面(图5A和B)。它在侧壁上继续地产生一个相对稳定的倒转“Y形裂缝(图6)。垂直方向更高的在关节凹陷中观察到这条断裂线,在这18例中有16例同时有原发性骨折线,每例都有一个孤立的原生裂隙线。
图3
图4
图5
图6
五、讨论:
在这些标本中看到的基本断裂模式是由两条主断裂线产生的。它们在骨折移位中最为常见。
纵向断裂的主要断裂线是由偏心载荷和剪切力产生的。它解释了跟骨关节的存在和前小面受累在许多情况下。它可以发生在从距下后关节面的侧方。还应注意到由另一主断裂线所产生的中间面上的最小位移裂隙,这一主要断裂线是由距骨的前外侧过程压缩产生的。我们相信这些发现在概念上与Essex-Lopresti提出的机制一致,其纵向骨折线对应于内部和与外路,也对应的前、后分割的骨折线,目前尚不清楚Essex-Lopresti是否指产生这两条路线的一条或两条主断裂线。
在跟骨骨折分类方法及跟骨关节内骨折的治疗方面。Böhler将骨折分为累及距下关节的关节内、外骨折。他的治疗以各种牵引和石膏固定为主,以便复位跟骨。Essex-Lopresti和Palmer赞成采用外侧手术向后凹陷的侧凹方向走,而McReynolds和Burdeaux强调内侧入路以固定中上骨块。最近的工作为建议一种综合治疗方法。
六、结论:
根据跟骨骨折的骨折病理解剖和手术解剖,作者对内侧柱和外侧柱的损伤提出了一个描述性的解剖分类(图9)。
图9:
从上面观线条图的部分是分析的各种断裂线和位移的框架。
内侧柱包括前、中小关节面、内侧跟骨壁和内侧半部结节。这一列在很大程度上是由跟骨内侧入路复位。
外侧柱将包括跟骰关节、侧壁、前外侧片段、后关节面和侧半部结节,该柱可通过外侧入路复位。
跟骨关节内骨折的手术治疗的主要目的:解剖复位和坚强固定。
大多数移位的跟骨关节内骨折都具有两种形式的柱位移,这种分类系统是描述性的。
柱的概念将有助于确定治疗方法和预后。
三
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