踝关节骨折是儿童常见负重部位骨折损伤，临床发生率仅次于肱骨远端，是第二常见骨骺损伤部位。目前临床常用分类方法是Lange-Hansen分类法、Davis-Weber分类法以及Salter-Harris分型。
本次课程中天津医院陈兆强主任详细讲解了儿童踝关节骨折的临床治疗。
胫腓骨关节面与距骨组成的复杂关节
距骨穹顶呈梯形（前侧增宽2.5mm）
恰当的骨关节和经踝的肌力产生内在稳定性
内外侧韧带复合体和关节囊产生外在稳定性
软组织覆盖较薄弱
踝关节生物力学
三维运动
步态站立期承重4倍于体重
正常活动范围：背伸— 20°；跖屈—40°
正常步态需要至少10°背伸
距骨外移1mm，胫距关节接触减少40%
儿童踝关节解剖特点
韧带抵止于胫腓骨远端骺板以远
韧带强度高于骺板及骨
骺板、骨骺损伤多于韧带损伤
胫腓前韧带在骺板闭合过渡期骨折起重要作用
骨骺闭合：
胫骨远端:女（12-15岁）； 男（13-17岁）
不对称闭合，闭合时间18 months：胫骨远端（中央→内侧→ 外侧）；前外侧最后闭合
腓骨远端骨骺在胫骨开始闭合后12-24个月开始闭合
问题：如何区分副骨化核与骨折？
临床骨折分型
解剖位置：Salter-Harris分型
受伤机制：Dias - Tachdjian分型；Lauge-Hansen分型
（一）Salter-Harris分型
观察者间一致性高
与预后相关
低风险骨折：S-H Ⅰ/Ⅱ型，撕脱骨折
高风险骨折：S-H Ⅲ/ Ⅳ/ Ⅴ型，过渡期骨折
典型病例：
患者，女，7岁
胫腓骨远端均有骨折、骨骺损伤。腓骨远端是Ⅰ型的骨骺损伤，胫骨远端是Ⅲ型的骨骺损伤。当地医生做骨折保守治疗。伤后6个月MRI显示胫骨远端骨骺有骨桥形成。
（二）Lauge-Hansen分型
旋后内收型
骨折特点：
内踝骨折线基本垂直于踝关节；
腓骨骨折位于下胫腓联合水平以下。
旋后外旋型
骨折特点：
腓骨骨折位于下胫腓联合水平；
骨折线一般前下至后上。
旋前外展型
骨折特点：
腓骨骨折横形或存在蝶形骨块
旋前外旋型
骨折特点：
内踝骨折位于踝关节水平
腓骨骨折位置高
骨折线前下至后上
（三）Dias - Tachdjian分型
问题：临床中如何识别三平面骨折？
临床治疗
（一）治疗原则
生发层的解剖复位对预防骨骺早闭非常重要
因此S-H III/IV型骨折要求解剖复位、坚强内固定
Seel等对S-H III/IV型骨折原始移位超过2mm甚至1mm行切开解剖复位内固定。结果骨骺早闭的发生率在7.4~8.7%，明显少于其他的报道(38%和 50%)
（二）内固定物选择
光滑的细克氏针，且直径≤2mm对骺板的损伤比较小
螺钉仅适用于干骺端或骨骺内，平行于骺板，禁忌穿透骺板
（三）不同临床骨折分型的治疗
Salter-Harris I/II型：石膏固定、闭合复位内固定、切开复位内固定
临床病例：
患者胫骨远端Ⅱ型骨骺损伤，外侧有骨折块。
问题：该患者应采取哪种治疗方式？
Salter-Harris III/IV型：闭合复位内固定、切开复位内固定
临床病例：
患者，女，13岁，116kg
腓骨远端楔形骨折，内踝有骨折
典型的旋后外旋型损伤
CT显示下胫腓内侧对位不一致，骨折远端整体向外的移位，胫距关节脱位
问题：临床中该如何选择恰当的复位、合理的内固定，达到良好的治疗疗效？
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