腰椎后路手术保留棘突和采用肌间隙入路的意义

编译： 张树军   审校： 孙振中  庄胤

  腰椎后路减压手术是治疗腰椎疾患的常见术式。骨科权威杂志之一JBJS《The Journal of Bone and Joint Surgery》于2015年发表了一项长达12年随访的临床研究，探讨腰椎后路手术棘突保留与否对患者术后功能恢复的影响[1]。

  在此研究中，研究者回顾性分析了48例腰椎管狭窄症行保留棘突的单开门椎管成型术患者的临床效果恢复情况。减压方式如图所示：

  研究者发现在103个手术节段中，达到了骨性融合的棘突个数为39个，而64个棘突未达到骨性融合（棘突相对于椎板漂浮）。

  如上图：第一张显示为棘突与椎板融合，第二张显示为棘突相对于椎板漂浮，未达到骨性融合。

  研究者分析总结了随访患者下腰痛（low back pain）和下肢疼痛（leg pain）的评分后发现：在2到4年的随访期时，两组患者在下腰痛和下肢疼痛缓解方面无明显差异；而在10到12年随访期时，棘突与椎板骨性融合组患者功能恢复显著优于未达到骨性融合组。研究者由此作出以下结论：棘突的骨性连续对腰椎疾病的短期预后影响不大，但是与长期预后密切相关。

  事实上，腰椎的骨性结构和椎旁韧带肌肉组织共同作用以维持腰椎的稳定性。任何对椎旁肌肉软组织的破坏都可能对腰椎患者术后恢复造成负面影响[2]。腰椎后路手术中，肌间隙入路（Wiltse入路）是脊柱外科医生在减轻对椎旁肌肉韧带软组织破坏方面的成功尝试。自1968年肌间隙入路概念提出以来，已有众多学者对此入路做了较为详尽的研究。2017年脊柱外科权威杂志之一《Eur Spine J》刊发了一项Wiltse入路和腰椎传统正中入路治疗胸腰椎骨折的对比研究[3]。

研究结果总结如下：

  上图所示：Wiltse入路组患者术后VAS评分（Visual Analogue Scale,视觉模拟评分）显著优于传统正中入路手术组；

  如上图：术后Wiltse入路组患者血清肌酸激酶水平显著低于传统入路组，提示Wiltse入路对肌肉组织破坏较轻；

  上图所示：术后一年复查，在椎旁肌肉脂肪浸润方面，Wiltse入路组患者显著优于传统正中入路组；

  如上图所示为术后一年患者椎旁肌肉的病理切片。a, b为Wiltse入路组， c,d为传统入路组。传统入路组肌肉纤维紊乱，而肌电图和MRI结果提示有显著的肌肉萎缩（数据见原文）；

  有研究发现：在接受腰椎后路手术的患者（腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症，腰椎滑脱等）中，采用Wiltse入路可显著降低术中出血量和术后感染率、缩短住院时间，并达到更好的临床效果[4]；也有研究发现，采用Wiltse入路患者术后临椎病变发生率显著低于传统入路组[5]。

一点总结：

1. 手术剥离椎旁肌肉将会对其功能造成不良影响，患者术后通常会出现暂时性的肌无力，直至这些肌肉得到牢固的生物学重建。如果去除了棘突，椎旁肌肉的杠杆效应则会显著减弱，从而引起肌肉劳损，并可能导致背痛，部分病例甚至会出现脊柱后凸畸形和矢状径失衡[6]；

2. 肌间隙入路在治疗腰椎管狭窄、腰椎滑脱（I至II度滑脱）中相比传统正中入路安全有效，并有显著优势。

References:

1.            Kakiuchi, M. and W. Fukushima, Impact of Spinous Process Integrity on Tento Twelve-Year Outcomes After Posterior Decompression for Lumbar SpinalStenosis: Study of Open-Door Laminoplasty Using a Spinous Process-SplittingApproach. J Bone Joint Surg Am, 2015. 97(20):p. 1667-77.

2.            Quint,U., et al., Importance of theintersegmental trunk muscles for the stability of the lumbar spine. Abiomechanical study in vitro. Spine (Phila Pa 1976), 1998. 23(18): p. 1937-45.

3.            Junhui,L., et al., Comparison of pediclefixation by the Wiltse approach and the conventional posterior open approachfor thoracolumbar fractures, using MRI, histological and electrophysiologicalanalyses of the multifidus muscle. Eur Spine J, 2017. 26(5): p. 1506-1514.

4.            Ulutas,M., et al., Comparison of Wiltse andclassical methods in surgery of lumbar spinal stenosis and spondylolisthesis.Neurol Neurochir Pol, 2015. 49(4):p. 251-7.

5.            Street,J.T., et al., A comparison of the Wiltseversus midline approaches in degenerative conditions of the lumbar spine. JNeurosurg Spine, 2016. 25(3): p.332-8.

6.            KW.,M.A.V.A.J., 腰椎和腰骶结合部. AO脊柱手册--原理和技巧, 2012: p. 128.