氨甲环酸在脊柱外科手术控制出血中的应用

编译： 张树军       审校： 孙振中   李渊

  氨甲环酸(tranexamic acid, TXA)作为一种合成的抗纤维蛋白溶解的药物，在骨科手术中控制出血方面受到越来越多的临床医生的关注。新近一期《Global Spine Journal》发表了一篇关于氨甲环酸在腰椎后路手术中控制术中术后出血方面的研究，对氨甲环酸的使用途径及临床效果做了较为详细的论述[1]。

  在该研究中，共有104例患者纳入并作为有效病例进入统计。患者因腰椎间盘突出症而接受腰椎后路减压融合手术。根据给药途径，患者分为四组：iv TXA(intravenous administration of TXA, 术前1小时静脉输注)，tTXA(topical  TXA,, 关闭切口前，1克TXA溶于100毫升生理盐水中，于伤口内浸泡5分钟，然后冲洗并缝合伤口)， loTXA(local infiltration of TXA, 切皮前，1克TXA于两侧椎旁肌穿刺浸润)， Control(对照组， 利多卡因和肾上腺素溶于10毫升盐水中，并于两侧椎旁肌穿刺浸润)。

  术中出血量根据以下公式计算：Blood Loss=W_SS-W_ES V_SC-V_IF

  其中，W_SS为术中湿止血纱布重量， W_ES为干纱布的重量， V_SC为引流罐中液体量， V_IF为术中伤口冲洗量。

  术后出血量的统计：分别计算术后24h, 48h, 72h内的伤口引流量。

研究结果如下：

  如上图所示，对于术中出血量的统计发现：loTXA和ivTXA组术中出血量显著少于tTXA和对照组；

  如上图所示，为术后1到3天的伤口引流量。tTXA组显著低于其他三组患者。

  上图所示为术前术后患者凝血酶原时间（PT）检测，显示四组患者无显著性差异；

  上图所示为术前术后四组患者的部分活化凝血酶原时间，统计学显示无差异。

  研究者最后总结：在控制术中出血方面，术前静脉输注和局部穿刺浸润氨甲环酸具有相同效果（这也很好理解，关闭切口前再局部使用氨甲环酸对术中出血是没有作用的）；然而在控制术后出血方面，关闭切口前局部使用氨甲环酸效果更好，并且安全有效；在三组应用氨甲环酸病患中，均未发现主要凝血指标有显著变化，证明氨甲环酸对血液凝血功能的影响可控。

  事实上，氨甲环酸作为一种抗纤溶药物，在多个外科学科的手术止血中都有广泛应用[2, 3]。在骨科手术中，氨甲环酸最早被应用于关节骨科手术，目前在创伤骨科、脊柱骨科手术中也应用日益广泛[4, 5]。氨甲环酸与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高度亲和性，可以封闭纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低，从而发挥止血作用，而这一作用对凝血系统本身的凝血功能影响较为局限，临床应用安全有效[6]。

一点总结：

1. 氨甲环酸已被证实在脊柱外科手术中止血作用确切又安全有效，在颈椎、胸椎、腰骶椎手术中均有应用，也可安全用于脊柱结核手术[7]；

2. 虽然有诸多文献没有发现氨甲环酸对有血液凝血系统显著影响，对于术前已有血液系统凝血异常的病患或者术中有脑脊液漏的病患，应慎用或禁用；

3. 2019年《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝药应用的专家共识》指出：氨甲环酸的使用可以通过静脉给药；也可关闭切口前局部应用；也可静脉和局部联合应用[8]。

References:

1.            Viswanadha AK, N.B., Is There a Role for Preoperative LocalInfiltration of Tranexamic Acid in Elective Spine Surgery? A Prospective RandomizedControlled Trial Analyzing the Efficacy of Intravenous, Local Infiltration, andTopical Administration of Tranexamic Acid. Global Spine J, 2019. 19: p. 1-7.

2.            Dental,S., M. Baldoni, and D. Lauritano, Bleedingcontrol with calcium sulphate after oral surgery in anticoagulant therapypatients. J Biol Regul Homeost Agents, 2019. 33(6 Suppl. 1).

3.            Zhang,Y., et al., Safety and efficacy oftranexamic acid in paediatric cardiac surgery: study protocol for adouble-blind randomised controlled trial. BMJ Open, 2019. 9(11): p. e032642.

4.            Bradley,K.E., et al., Tranexamic acid orepsilon-aminocaproic acid in total joint arthroplasty? A randomized controlledtrial. Bone Joint J, 2019. 101-B(9):p. 1093-1099.

5.           Dunn,C.J. and K.L. Goa, Tranexamic acid: areview of its use in surgery and other indications. Drugs, 1999. 57(6): p. 1005-32.

6.            McCormack,P.L., Tranexamic acid: a review of itsuse in the treatment of hyperfibrinolysis. Drugs, 2012. 72(5): p. 585-617.

7.            LiZY, G.P., Han D, Application of tranexamicacid in surgical treatment of spinal tuberculosis. J Hunan Normal Univ,2018. 15(1).

8.            周宗科，黄泽宇，杨惠林等, 中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识.中华骨与关节外科杂志, 2019. 12(2): p. 81-86.