文章来源：中华骨科杂志, 2020,40(22) : 1549-1556
作者：孙维忆 叶丹丹 尚美双 周亚莉 张宁 宇文培之 张英泽
目的
分析10年间河北医科大学第三医院股骨转子间骨折临床特征的变化趋势。
方法
收集2010年1月1日至2019年12月31日河北医科大学第三医院确诊为股骨转子间骨折的住院患者的一般资料、疾病相关信息及影像学资料，按照入院时间分为两组，即2010年1月至2014年12月（前5年组）和2015年1月至2019年12月（后5年组），比较两组患者的性别、年龄、致伤原因、骨折Evans分型、合并疾病、住院天数及是否手术治疗。
结果
共纳入股骨转子间骨折患者6 125例，男2 664例，女3461例；男、女比例为0.77∶1。高发年龄段男性为70~79岁，女性为80~89岁。前5年组2 314例，男、女比为0.91∶1；后5年组3 811例，男、女比例为0.70∶1。两组性别构成比差异有统计学意义（χ2=25.265，P<0.05）。前5年组高发年龄段为70~80岁（31.9%，739/2 314），后5年组高发年龄段为80~90岁（34.5%，1 313/3 811）。两组70~79岁年龄段性别构成比差异有统计学意义（χ2=0.024，P<0.05）。6 125例患者有明确致伤原因，其中83.9%（5 140/6 125）为跌倒和室内活动损伤致骨折，前5年组跌倒和室内活动损伤致骨折的比例75.4%（1 745/2 314）较后5年组89.1%（3 395/3 811）低，两组差异有统计学意义（χ2=14.363，P<0.05）。共调取3 560例股骨转子间骨折患者的X线或CT检查，其中高发骨折类型为EvansⅡ、Ⅲ型。前5年组Ⅱ型骨折占比最高（38.1%，239/628），后5年组Ⅲ型骨折占比最高（39.5%，1 159/2 932）；两组骨折分型比较差异有统计学意义（χ2=183.569，P<0.05）。6 125例骨折中，4 846例合并其他内科疾病，占79.1%。前、后5年组合并内科疾病种类比较差异有统计学意义（χ2=8.916，P<0.05）。手术治疗患者共5 184例，前5年组为1 925例，后5年组为3 259例；患者住院时间中位数分别为14 d和12 d；四分位数间距均为8 d。两组手术患者住院时间差异有统计学意义（Z=-9.909，P<0.001）。
结论
股骨转子间骨折临床特征的变化趋势为女性多于男性，跌倒和室内活动损伤为最常见致伤原因，好发骨折类型为Evans Ⅱ、Ⅲ型，有老龄化趋势，合并内科疾病明显增多，但住院总天数有下降趋势。
资料与方法
一、纳入与排除标准
纳入标准：①初次股骨转子间骨折；②采用手术治疗或保守治疗；③主要观察指标为患者的性别、年龄、致伤原因、骨折Evans分型、合并疾病、住院天数及是否手术治疗；④回顾性病例研究。
排除标准：①病理性骨折；②陈旧性骨折；③开放性骨折；④多发骨折；⑤病例资料不完整。
二、一般资料
收集2010年1月1日到2019年12月31日河北医科大学第三医院符合纳入与排除标准的股骨转子间骨折住院患者的一般资料及疾病相关信息，利用医学影像计算机存档与传输系统获取患者的影像学资料。基本信息包括性别、年龄、致伤原因、骨折Evans分型。
三、分组
将全部患者按照入院时间分为两组：2010年1月至2014年12月的患者纳入前5年组，2015年1月至2019年12月的患者纳入后5年组。为进一步研究其高发年龄段，按照性别，每10岁为一个年龄组进一步划分。
四、阅片质量控制
查阅相关国内外文献，并咨询医学统计学专家，设计研究调查表。由2名骨科医生利用医学影像计算机存档与传输系统（picture achiving and commmunication system，PACS）进行整理归纳患者的影像学资料和骨折分型。由1名影像学副主任医师对整个分型工作进行监督，并抽样检查，即从所有患者中随机抽出500例，由3名主任医师检查，若发现500例中骨折误判超过1%（5例）或骨折分型错误超过3%（15例），则对最所有患者进行重新阅片、分型。
五、观察指标
（一）骨折Evans分型
Evans分型是转子间骨折常用分型之一，共分为5型：Ⅰ型，顺转子间骨折，骨折无移位、为稳定骨折；Ⅱ型，小转子骨折，骨折轻度移位，但可复位，内侧皮质相互支撑，为稳定型骨折；Ⅲ型，小转子粉碎性骨折、移位，但不可复位，内侧皮质不能支撑，为不稳定型骨折；Ⅳ型，Ⅲ型骨折加大转子骨折，不稳定型骨折；Ⅴ型，逆转子骨折，从大转子下方斜向内上方走行达小转子上方，为不稳定型骨折。
（二）外伤原因
根据国际疾病和相关健康问题第10次修订将外伤原因分为4类[11]：交通事故、跌倒和室内活动损伤、高处坠落伤和其他外部伤害（包括挫伤或撕裂伤、运动损伤、战斗损伤）。
（三）并存疾病
并存疾病指股骨转子间骨折患者合并的其他内科疾病，如高血压、糖尿病、脑血管病、冠心病、心律失常及骨质疏松症等。
六、统计学处理
采用IBM SPSS 22.0统计软件（SPSS公司，美国）对数据进行统计学分析。数据先进行正态性检验，符合正态分布的计量资料（年龄），采用均数±标准差的形式表示，组间比较采用成组设计资料t检验；计数资料（性别、致伤原因、骨折分型及合并症），以例数（%）的形式表示，组间比较采用卡方检验。不符合正态分布的资料（住院天数），用中位数和四分位数间距描述，组间比较采用秩和检验。两名医生分型结果的一致性分析采用Kappa分析。检验水准α值取双侧0.05。
结果
一、一致性检验
对两名医生的分型结果进行一致性分型，Kappa值为0.959，说明分型结果高度一致。
3名主任医师检查结果，500例中骨折误判4例及骨折分型错误6例。
二、一般资料
根据纳入及排除标准，本研究患者共纳入6 125例患者，男2 664例，女3 461例，男、女比例为0.77∶1；年龄为（72.15±15.617）岁（范围11~103岁），其中男性高发年龄段为70~79岁（11.1%，677/2 664），女性为80~89岁（21.6%，1 323/3 461）。
三、前、后5年组患者年龄和性别的比较
前5年组共2 314例患者，男1 101例，女1 213例，男、女比例为0.91∶1；年龄（69.6±16.9）岁（范围12~94岁）；后5年组3 811例，男1 563例，女2 248例，男、女比例为0.70∶1；年龄（73.7±14.6）岁（范围11~103岁）。后5年组发病年龄较前5年组发病年龄明显增高，差异有统计学意义（t=-10.546，P<0.001）。
后5年组较前5年组女性发病人数明显高于男性，两组性别构成比的差异有统计学意义（χ2=25.265，P<0.001）。
前5年组高发年龄段，男性为70~80岁（24.4%，269/1 101），女性为70~80岁（38.7%，470/1 213）；后5年组高发年龄段，男性为70~80岁（26.1%，408/1 563），女性为80~90岁（40.5%，910/2 248）。
两组在80~90岁年龄段，女性发病人数占比明显高于男性，其性别构成比差异有统计学意义（χ2=0.024，P<0.05），其余各年龄段性别构成比差异无统计学意义（均P>0.05，表1）。
四、前、后5年组患者致伤原因的比较
本研究6 125例患者均有明确致伤原因，其中跌倒和室内活动损伤占比最高（83.9%，5 140/6 125），其次为其他外部伤害（7.4%，453/6 125）。
前5年组跌倒和室内活动损伤占比最高（75.4%，1 745/2 314），其次为其他外部伤害（13.8%，320/2 314）；后5年组跌倒和室内活动损伤占比最高（89.1%，3 395/3 811），其次为交通事故（6.0%，228/3 811）。与前5年组相比，后5年组跌倒和室内活动损伤致股骨转子间骨折增加约48.6%，两组致伤原因差异有统计学意义（χ2=14.363，P<0.001，表2，图1）。
图1 前、后5年组患者致伤原因比例示意图，前5年组跌倒和室内活动损伤占比最高，其次为其他外部伤害；后5年组跌倒和室内活动损伤占比最高，其次为交通事故
五、前、后5年组患者骨折分型的比较
因部分患者影像学资料有遗失，故我们共调取3 560例股骨转子间骨折患者的X线或CT检查，均按照Evans分型进行分类：Ⅰ型647例，Ⅱ型718例，Ⅲ型1 295例，Ⅳ型572例，Ⅴ型328例；其中Ⅲ型骨折发生率最高（36.4%，1 295/3 560）。前5年组Ⅱ型骨折占比最高（38.0%，239/628），其次为Ⅲ型（21.7%，136/628）；后5年组Ⅲ型占比最高（39.5%，1 159/2 932），其次为Ⅰ型（18.3%，536/2 932）。后5年组较前5年组不稳定型骨折比例增多，差异有统计学意义（χ2=183.569，P<0.001，表3，图2）。
图2 前、后5年组患者骨折Evans分型比例示意图，前5年组Ⅱ型骨折占比最高，后5年组Ⅲ型占比最高
六、前、后5年组患者合并其他内科疾病的比较
前5年组2 314例骨折中，1 839例合并其他内科疾病，占79.1%。常见内科合并疾病包括高血压、糖尿病、脑血管病、冠心病、心律失常及骨质疏松症等。按合并疾病数目分类：合并1种疾病的428例，占18.5%；合并2种疾病的454例，占19.6%；合并3种及以上疾病的948例，占41%。
后5年组3 811例骨折中，3 016例合并其他内科疾病，占79.1%。按合并疾病数目分类：合并1种疾病的747例，占19.6%；合并2种疾病的637例，占16.7%；合并3种及以上的1 632例，占42.8%。后5年组患者合并内科疾病种类较前5年组明显增多，差异有统计学意义（χ2=8.916，P<0.05，表4，图3）。
图3 前、后5年组患者合并其他内科疾病比例示意图，后5年组患者合并内科疾病种类较前5年组明显增多
七、前、后5年组患者住院时间的比较
前5年组患者手术治疗1 925例，手术患者住院时间中位数14 d，四分位数间距8 d；保守治疗和自动出院共389例。后5年组患者手术治疗3 259例，手术患者住院时间中位数12 d，四分位数间距8 d；保守治疗及自动出院共552例。
后5年组手术治疗患者住院时间较前5年组缩短，两者比较差异有统计学意义（Z=-9.909，P<0.001）。
讨论
一、股骨转子间骨折性别及年龄分布特点
本研究结果显示股骨转子间骨折高发年龄段男性为70~79岁，女性为80~89岁。
Çankaya等[12]通过一个单中心的研究发现，在419例股骨转子间骨折的患者中，年龄<65岁者有82例，65~80岁者有194例，>80岁者有143例。本研究显示超过70岁以上人群转子间骨折人数占比最高，与文献报道基本相符。Ekinci等[13]在一项包括308例股骨转子间骨折患者的多中心研究发现患者的平均年龄为78.4岁，男、女比例为81∶227。本研究显示骨折患者的平均年龄为72.15岁，且女性为高发人群，与文献比较本研究患者发病年龄趋于年轻化，且女性在60岁以上的发病人数明显高于男性，考虑与女性绝经期后骨质疏松有关。
二、股骨转子间骨折致伤因素变化趋势
本研究显示近10年股骨转子间骨折患者中致伤原因以跌倒和室内活动损伤最常见，其次为其他外部损伤。由此可见，低能量损伤（包括自己跌倒、无明显诱因、地滑、因病失去平衡）为其主要致伤原因的。李钰军等[14]研究发现股骨转子间骨折致伤原因以行走跌倒最为常见，占77.5%，在≥50岁年龄段占90.1%。这与本研究结果吻合。
三、骨折分型变化趋势
1945年Evans提出内侧壁的概念[15]，同时指出内侧壁的完整性决定股骨转子间骨折的稳定性。这一理念延续至今，成为股骨转子间骨折分型的基础之一。Evans于1949年基于101例保守治疗的股骨转子间骨折病例及X线片针对骨折特点及复位难易程度而提出Evans分型[15]，而后Jensen和Michaelsen改进为Evans-Jensen分型[16]，即目前股骨转子间骨折最常用的Evans分型。这一分型中重点强调骨折形态，能很好地指导骨折治疗。本研究结果显示最常见的骨折类型为Ⅱ、Ⅲ型，Ⅲ型骨折发生率最高（36.4%，1 295/3 560）。前5年组Ⅱ型骨折占比最高，其次为Ⅲ型；后5年组Ⅲ型占比最高，其次为Ⅰ型。前、后五年对比显示不稳定型骨折的数量明显增多。Ikuta等[17]研究结果显示股骨转子间骨折的好发类型为Ⅲ型，其次为Ⅱ型。本研究也印证了文献的观点。梁玉柱等[18]对2013至2015年就诊于天津医科大学总医院的179例股骨转子间骨折患者的分型进行研究，结果显示EvansⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折数量依次减少，分别为90例（50.28%）、48例（26.82%）、27例（15.08%）、10例（5.59%）和4例（2.23%）；其中稳定型骨折（Ⅰ、Ⅱ型）占77.10%，不稳定型骨折（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）占7.82%，稳定性骨折较多见。这与本研究结果不符，可能与其样本量较小有关。
四、股骨转子间骨折合并内科疾病的变化趋势
股骨转子间骨折好发于老年人，合并内科疾病较多，本研究显示近10年股骨转子间骨折的合并内科疾病以高血压、糖尿病、冠心病占比最高，合并3种及以上疾病占比最高。莫小冠等[19]研究发现，在老年股骨转子间骨折合并内科疾病的120例患者中，合并高血压病最为常见，大约为75.8%，其次为糖尿病（65%）。翁蔚宗等[20]在研究髋部骨折时发现，股骨转子间骨折合并糖尿病（26.76%）、高血压等心脑血管疾病（25.85%）的人数最多，慢阻肺等呼吸系统疾病（23.32%）和老年痴呆等中枢神经系统疾病（8.25%）次之。最近Wang等[21]研究发现，合并糖尿病的患者发生髋部骨折风险增加。国内外研究显示，股骨转子间骨折合病疾病以高血压及糖尿病比例最高，这与本研究基本相符。髋部骨折（尤其是股骨转子间骨折）危害巨大,研究表明，髋部骨折后1年内15%~40%的患者会死于各种并发症，存活患者中超过2/3致残无法恢复到伤前状态[22,23]。因此，在老年骨科患者围手术期进行综合治疗，对患者预后的改善具有重大作用。
五、手术治疗患者住院时间的比较
本研究结果显示，前5年手术患者平均住院时间中位数为14 d，后5年手术患者平均住院时间中位数为12 d。Daniachi等[24]在圣保罗中部地区一家教学医院对113例髋部骨折患者进行研究，结果显示平均住院时间为13.5 d。Nikkel等[25]对纽约州2000至2011年共188 208例髋部骨折患者进行回顾性队列研究，结果显示平均住院时间为8.1 d。在西班牙，Etxebarria-Foronda等[26]在2010年对巴斯克地区MSBD数据集进行分析，显示髋部骨折术后平均住院时间为9.7 d。在美国，Bentler等[27]应用AHEAD数据库，研究1993至2005年5 551例髋部骨折患者资料，结果发现平均住院时间为7.2 d。本研究显示河北医科大学第三医院股骨转子间骨折患者平均住院时间与发展中国家相比无明显差异，但与发达国家相比明显延长，其可能的原因为患者合并多种基础疾病，导致最佳手术条件欠缺，常需花较长时间完善围术期准备，术后可能出现多种并发症，导致住院时间延长。但本研究结果显示，对比前5年患者，后5年手术患者合并内科疾病种类多，但住院时间有所缩短，这与我院对围手术期患者术前的评估及器官功能状态的优化、术前宣教、术前禁食与营养、术前疼痛的管理，术中对麻醉及镇痛管理、手术方案的选择、液体管理，术后疼痛、恶心和呕吐及防止并发症的管理等密切相关。
六、本研究的不足
本研究为单一骨科中心研究，时间跨度大，同时许多患者的数据有丢失，仅对患者的性别、年龄、合并症、骨折分型、住院时间等进行了对比，代表性有不足。另外，未对患者预后和1年内病死率做调查研究。后期需继续开展更合理的多中心、大范围的股骨转子间骨折流行病学研究。
总之，股骨转子间骨折临床特征的变化趋势为女性多于男性，跌倒和室内活动损伤为最常见致伤原因，好发骨折类型为EvansⅡ、Ⅲ型，有老龄化趋势，合并内科疾病明显增多，但住院总天数有下降趋势。
参考文献（略）
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