2.3关节镜辅助复位内固定技术
与传统切开复位内固定相比，关节镜辅助复位内固定治疗胫骨平台骨折具有关节内可视化程度高、对膝关节软组织损伤小、可同时诊断与处理关节内软骨与韧带伤等独特优势，目前主要应用于SchatzkerⅠ~Ⅳ型胫骨平台骨折治疗，Krause等对切开复位的胫骨平台骨折进行X线透视确认复位效果，确认复位满意后再行术中关节镜观察，发现59%的胫骨平台骨折仍存在≥2mm的关节面骨折块压缩，多发于后外侧中心部位。该研究表明，关节镜可视化操作在评估胫骨平台骨折关节面复位时较X线透视更为精确。对于累及后外侧SchatzkerⅡ、Ⅲ型胫骨平台骨折，作者推荐关节镜下复位固定。Quattrini等报告关节镜前方入路辅助复位治疗SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折，复位的精细程度可使误差范围<1mm，与传统切开复位内固定相比，更接近于解剖复位。Ackermann等利用关节镜后外侧跨后纵隔入路，通过切断胭肌半月板纤维束及牵开胭肌腱，获得较前方入路更为满意的后外侧平台关节面可视度，术中不用透视，借助前交叉韧带定位器即可对SchatzkerⅡ型后外侧平台压缩骨折进行精准复位、植骨及螺钉固定。关节镜辅助复位内固定可以获得比切开复位内固定更为满意的骨性重建，同时由于对膝关节软组织损伤小、对关节腔内软组织结构损伤能给予及时准确的诊断和处理，因此降低术后感染率，减少伤口并发症与血栓形成，术后功能恢复快。然而Wang等发现，部分患者在术中骨折复位时出现半月板副损伤，提示虽然关节镜手术避免了切开入路对半月板造成的损伤，但在处理骨折的同时要注意对半月板的保护，建议术者应具备必要关节镜手术操作技能。
3球囊成形术和关节置换术
3.1球囊成形术
球囊扩张成形术治疗胫骨平台压缩骨折是一种微创新技术，手术操作简单、创伤小、并发症少，既往尸体模型研究存在定位不准确、复位不确切等技术缺陷导致未能在临床应用。近年多名学者对其临床应用进行初步报告，已获得肯定效果，目前主要应用于SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折。Doria等初步比较传统皮质骨开窗顶撬复位固定与经皮球囊扩张成形内固定在治SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折中的效果，术后CT观察球囊扩张组关节面的复位与维持效果及功能评分均明显优于传统开窗复位组。Cuzzocrea等进一步观察关节镜下球囊成形术对塌陷深度>4mm的SchatzkerⅡ型骨折的复位效果，术后即时三维CT评估显示，约70%的塌陷区域得以复位，未发现因复位而造成的关节面骨折碎片，术后半年以上功能评分优于对照组。Liang等继续观察关节镜辅助下球囊成形术对SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折中后外侧塌陷及劈裂伴塌陷骨折的治疗效果，结果患者均达到较满意复位，关节面残留塌陷畸形<5mm，缺损区磷酸钙骨水泥无外溢，术后3个月基本被新生骨代替。Jentzsch等认为，球囊成形术中植入的骨水泥类型与其周围骨组织活性无明显相关性，骨水泥植入不影响干骺端骨组织活力，手术安全可靠。鉴于胫骨平台骨折球囊成形术治疗目前临床开展较少，未来尚需大样本量观察并对其临床效果及适应证进行评价。
3.2关节置换术
对胫骨平台骨折行人工全膝关节置换有两个主要目的：一是恢复早期承重，减少卧床并发症及患者病死率；二是通过膝关节早期活动挽救膝关节功能。该手术两个主要指征：一是老年性复杂胫骨平台骨折，骨折前已出现骨关节炎症状；二是老年性复杂胫骨平台骨折，骨质疏松严重，内固定植入存在风险。与非手术治疗或内固定手术治疗失败后的Ⅱ期置换术相比，骨折早期人工全膝关节置换具有翻修率低、术后即刻全负重、快速运动能力恢复等优势Scott等针对人工全膝关节置换治疗胫骨平台骨折与原发性骨关节炎的术后效果进行年龄与性别匹配的对照研究，发现因胫骨平台骨折后膝关节不稳定或骨折不愈合导致的全膝关节置换术时间要明显早于因关节面畸形愈合而进行的全膝关节置换术，而且胫骨平台骨折后全膝关节置换术后伤口感染与膝关节僵硬发生率较高。Abdel等针对胫骨平台骨折后接受人工全膝关节置换的患者进行长达15年的随访，认为胫骨平台骨折后行人工全膝关节置换的假体生存率满意，近似于全膝关节置换治疗骨关节炎的假体生存率，但并发症发生率较高。Tapper等也观察到胫骨平台骨折后早期全膝关节置换术后并发症发生率要高于骨关节炎的全膝关节置换，但对比胫骨平台骨折固定术后继发创伤性关节炎的全膝关节置换，由于不存在局部软组织切口瘢痕、骨内金属内置物残留、骨缺损、膝关节不稳定等不利因素，其手术难度与并发症发生率相对降低，因此较骨折后远期关节置换更有优势。同时经Elsoe等统计，胫骨平台骨折患者中继发创伤性关节炎导致全膝关节置换的比例是骨关节炎患者中行全膝关节置换的3.5倍，提示创伤性关节炎作为胫骨平台骨折最主要的远期并发症，不仅发生率高而且程度较重，对严重胫骨平台骨折患者的早期关节置换，可以获得早期、满意的运动能力恢复，提高生活质量。
4数字骨科技术
随着数字骨科学的发展，其在创伤骨科的临床应用潜能开始得以展现，三维重建、骨科虚拟现实技术、快速成型技术、计算机辅助设计与制造技术等均已应用到胫骨平台骨折术前规划与手术治疗中，使胫骨平台骨折手术更为个性化、精确化、微创化。Zhang等导入Sehtzker Ⅲ型胫骨平台骨折的CT图像数据建立三维数字化模型，在模型上进行虚拟开窗撬拨复位。结果表明，通过三维重建及虚拟手：术进行评估和规划，可明显缩短手术时间、减小手术切口长度和减少术中出血量。
Nie等认为，计算机辅助3D快速成型技术制作的等比例模型能全方位提供骨折特征信息，使内固定术前计划的制订更为缜密，提高术中内置物放置的合理性，减少术中失血，缩短手术时间，最终获得更为满意的功能结果。Wu等发现对于SchatzkerⅥ型骨折，外固定术后患者感染率较低，2年内短期功能评分优于内固定术后患者，说明借助3D模型可以进一步提高外固定技术在复杂胫骨平台骨折中的应用潜能。Huang等的研究结果表明，参照3D打印置入物模型库制作合适螺旋轨迹的解剖匹配钢板，在个体化3D导航模板指导下植入钢板与螺钉，从螺钉长度、入点、投影角三个方面分析，最终螺钉实际螺旋轨迹与术前理想螺旋轨迹之间无明显差异。3D打印置入物模型库与个体化3D导航模板可以提高复杂胫骨平台骨折个体化内固定术中钢板与螺钉置入的准确性，提高手术效率。Firmstahl等将三维计算机辅助设计导板用于胫骨平台骨折畸形愈合的治疗，术前于三维骨折模型上模拟骨折复位，借助截骨与复位导板辅助手术计划的实施。该技术提高了胫骨平台骨折畸形愈合后关节内截骨的准确性和可靠性。
5软组织损伤处理
胫骨平台骨折常合并韧带、半月板损伤，部分复合损伤有其固有机制与表现形式，初期引起膝关节失稳，远期导致创伤性关节炎。胫骨平台骨折复合伤的治疗应遵循骨折与关节周围软组织损伤的全修复理念，骨折复位与固定是基础，同时应全面评估关节内外韧带、半月板等软组织伤，及时进行修复，重建关节的稳定性。目前多数文献支持早期韧带、半月板损伤的手术修补及必要时Ⅱ期韧带重建，但关于非手术治疗的相关文献报道较少。Warner等随访对比发现，伴有或不伴有外侧半月板撕裂、内侧半月板撕裂、完全内侧副韧带撕裂三种情况下的胫骨平台骨折患者，在膝关节预后功能与满意度方面无明显差异，而且不处理内侧半月板撕裂与完全内侧副韧带撕裂也并不会影响胫骨平台骨折内固定术后效果。但该研究未对前、后交叉韧带与后外侧复合体的相关影响进行随访观察。Sabesan等报告老年胫骨平台骨折伴膝关节多发韧带损伤的相关治疗方法，胫骨平台骨折给予手术固定，韧带损伤予以非手术治疗，术后1.5年随访的放射学评分、膝关节活动度、膝关节稳定性及应力试验等临床结果均可接受。Wu等也报告有关严重胫骨平台骨折脱位的相关治疗情况，骨折予以开放复位内固定，膝关节给予经关节面克氏针加强固定，多发韧带损伤未予手术治疗，术后早期功能锻炼，最终膝关节屈伸功能完全恢复且膝关节力线达到正常。虽然上述治疗理念与目前胫骨平台骨折合并软组织损伤的治疗观点相悖，但报告结果令人满意。尽管均为早、中期观察结果，然而对于某些类型的骨与软组织复合损伤，非手术治疗不失为一种选择，远期效果值得期待，但应进一步观察验证。
6总结与展望
随着胫骨平台骨折后方入路显露水平与安全性的提高，骨折内、外固定技术的优化，关节镜、球囊成形术、数字骨科学等多种微创技术的联合应用，全膝关节置换术在老年骨折中的早期替代及骨折伴发软组织损伤的重视与合理治疗，胫骨平台骨折治疗方案得以持续完善，现阶段早、中期治疗效果日趋满意。但是其远期骨折畸形愈合导致创伤性关节炎的发生率仍较高。未来通过借助数字骨科学等临床新技术的发展与诸多传统技术理论的创新实践，可以更高标准实现胫骨平台骨折复位的精准性与固定的有效性，防止远期骨折畸形愈合。同时可以更全面兼顾膝关节软组织的保护与损伤修复。而对于部分预期内外固定效果不佳的老年患者，逐步扩大关节置换术的适宜应用范围，从而达到维持膝关节稳定性、延缓或避免后期创伤性关节炎的发生，最终获得良好的术后膝关节功能评价。
参考文献（略）
——全文刊登于《中华创伤杂志》2021年4月第37卷第4期
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