文章来源：中华骨科杂志, 2021,41(13) : 825-833
作者：钟泽祥 李方财 陈其昕 陈维善 王智伟 陈临炜 许国萍 沈元青
目的
探讨术中腰大肌内封闭对多节段猫眼侧方入路腰椎椎体间融合术（crenel lumbar interbody fusion，CLIF）入路相关并发症的影响。
方法
2020年1月至2020年6月接受多节段CLIF治疗退行性腰椎侧凸患者68例，根据术中是否进行腰大肌内封闭进行分组。封闭组在闭合切口前在腰大肌内填塞浸润得宝松及利多卡因混合液的凝胶海绵，而对照组则不填塞。封闭组35例，男9例，女26例；年龄（68.0±6.5）岁（范围54~85岁）。对照组33例，男7例，女26例；年龄（66.5±7.1）岁（范围54~81岁）。分别记录术后第1天、1周、1和3个月的入路相关并发症，主要包括大腿前方疼痛、麻木和腰大肌、股四头肌肌力。主要观察指标为疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、麻木VAS评分，腰大肌、股四头肌肌力以及入路相关的并发症。临床疗效评估采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI）和腰痛VAS评分。影像学评估采用侧凸Cobb角及矢状面平衡（sagittal vertical axis，SVA）等。
结果
两组患者年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、融合节段数、手术时间、术中出血量的差异均无统计学意义。封闭组患者入路相关并发症发生率为17.1%，对照组为39.4%，差异有统计学意义（χ2=4.177，P=0.041）。封闭组术后大腿前方疼痛及腰大肌肌力减退的发生率分别为11.4%和14.3%，均低于对照组的33.3%和36.4%（χ2=4.740，P=0.029；χ2=4.416，P=0.036）；术后大腿前方麻木的发生率（14.3%）虽低于对照组（21.2%），但差异无统计学意义（χ2=0.561，P=0.454）。两组术后均无股四头肌肌力减退者。封闭组术后第1天、1周、1个月大腿前方疼痛VAS评分均低于对照组（t=2.220，P=0.031; t=2.235，P=0.031；t=2.086，P=0.044），差异均有统计学意义；术后3个月的差异无统计学意义（t=0.385，P=0.701）。封闭组术后第1天、1周腰大肌肌力均高于对照组（t=2.208，P=0.032; t=2.171，P=0.034），差异有统计学意义；术后1、3个月的差异均无统计学意义（t=0.923，P=0.359; t=1.437，P=0.160）。两组术后1天、1周、1、3个月麻木VAS评分的差异均无统计学意义。两组患者术后腰痛和腰椎功能均明显改善，差异均无统计学意义。两组患者术后冠状位Cobb角和矢状位平衡均明显改善，两组间的差异均无统计学意义。
结论
腰大肌内封闭能降低多节段CLIF术后早期并发症的发生率，并在术后1周内有效地改善患者腰大肌肌力减退，在1个月内明显缓解患者大腿前方疼痛。
资料与方法
一、纳入和排除标准
纳入标准：①确诊为退行性腰椎侧凸；②采用CLIF治疗，椎体间融合≥3个节段，术中于腰大肌内填塞浸润得宝松及利多卡因混合液的凝胶海绵；③同期采用相同术式治疗，但术中不行腰大肌内填塞者作为对照；④主要观察指标为大腿前方疼痛和麻木、腰大肌和股四头肌肌力、腰痛程度、腰椎功能、脊柱冠状面畸形程度及矢状面平衡参数；⑤回顾性病例对照研究。
排除标准：①成人性特发性脊柱侧凸；②合并神经系统病变；③术前存在双下肢感觉、肌力障碍；④合并脊柱感染、肿瘤者；⑤对类固醇激素及利多卡因过敏者。
二、一般资料
2020年1月至2020年6月，我院收治并采用CLIF手术治疗多节段DLS患者81例，按照上述的纳入及排除标准，共68例纳入本研究。男16例，女52例；年龄（67.3±6.8）岁（范围54~85岁）。腰椎侧凸Cobb角为25.0°±8.3°（范围12.7°~46.9°）；侧凸方向：左侧42例（61.8%），右侧26例（38.2%）。
临床表现为单纯腰痛54例（79.4%），腰痛伴间歇性跛行14例（20.6%）。X线片示单纯脊柱侧凸47例（69.1%），脊柱侧凸伴后凸畸形10例（14.7%），脊柱侧凸伴腰椎滑脱11例（16.2%）。MRI示腰椎侧凸伴腰椎间盘突出14例（20.6%），腰椎侧凸伴腰椎间盘膨出54例（79.4%）。
本研究方案已获得我院伦理委员会批准（I2021001265），患者知情同意并签属知情同意书。
三、术式选择原则
所有患者均采取分期手术。一期为猫眼侧方入路腰椎椎体间融合术，根据患者顶椎水平、术前Cobb角和冠状、矢状位失平衡等情况，在顶椎近端和远端植入3~4个融合器进行腰椎融合，三节段融合46例、四节段融合22例；二期手术为后路椎弓根钉棒内固定术。
所有患者均充分告知术中腰大肌内封闭治疗的情况及利弊，由患者选择封闭治疗与否。
四、病例分组
（一）封闭组
共35例。男9例，女26例；年龄（68.0±6.5）岁（范围54~85岁）；三节段融合24例，四节段融合11例。侧凸Cobb角为23.1°±7.0°（范围12.9°~41.8°）；侧凸方向：左侧20例（57.1%），右侧15例（42.9%）。
（二）对照组
共33例。男7例，女26例；年龄（66.5±7.1）岁（范围54~81岁）；三节段融合22例，四节段融合11例。侧凸Cobb角为27.0°±9.1°（范围12.7°~46.9°）；侧凸方向：左侧22例（66.7%），右侧11例（33.3%）。
统计两组患者年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、融合节段数、手术时间、术中出血量等情况。
五、手术方法
（一）一期手术
1．麻醉与体位
均采用全身麻醉，患者取侧卧位。根据患者腰椎侧凸方向，选择凹侧入路。如患者腰椎侧凸方向为左侧，则采取右侧入路；反之则采取左侧入路。
2．CLIF手术
术前常规'C'型臂X线机定位拟融合的椎间隙，以拟融合椎间隙为中心，采用单斜切口，长约6~8 cm。逐层切开皮肤、皮下组织和筋膜，在直视下沿肌纤维方向钝性分离各层腹肌，然后向前内推开腹膜外脂肪达到腰大肌表面。如显露过程中发现髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经均避开。
根据目标椎间隙术前横断面MRI提供的安全工作区域确定劈开腰大肌的部位，沿肌纤维纵行劈开腰大肌、显露椎间盘侧方，上、下纵向各置入1枚微型弹性拉钩维持腰大肌间隙，安装牵开器建立工作通道。行椎间盘切除、椎间隙逐渐撑开及融合器（上海三友医疗器械有限公司，中国）植入。具体手术方法见本团队早期文献报道[3]。
3．腰大肌内封闭
植入融合器后于腰大肌内填塞浸润得宝松及利多卡因混合液的凝胶海绵（6 cm×2 cm），混合液的配比为20 g/L利多卡因4 ml 得宝松1 ml 生理盐水15 ml[14]，使用前充分混均后将凝胶海绵置入并充分浸透（图1）。对照组则不进行该处理。
图1 腰大肌内封闭疗法，即腰大肌内填塞浸润得宝松与利多卡因混合液的凝胶海绵 A 凝胶海绵（箭头所示）浸润于得宝松及利多卡因的混合液 B 椎间隙植入融合器（箭头所示） C 腰大肌内填塞浸润的凝胶海绵（箭头所示） D 腰大肌自然闭合
4．术后处理
CLIF术后常规不放置切口引流管。术后常规应用抗生素48 h。
（二）二期手术
二期手术一般在一期手术后第7天进行。一期手术后冠状位、矢状位平衡基本满意的患者，直接行后路椎弓根钉棒内固定术；一期手术后冠状位、矢状位平衡不满意者，则行脊柱后路截骨矫形融合内固定术。
六、观察指标
（一）临床疗效评估
本研究于术后第1天、1周、1和3个月记录CLIF入路相关并发症，包括大腿前方疼痛、麻木及腰大肌、股四头肌肌力情况。于术前、术后3个月评估患者腰痛及腰椎功能情况。
1．疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）：
评估腰痛和大腿前方疼痛、麻木的严重程度。0分表示无痛或无麻木，10分代表极其严重的疼痛或麻木，患者根据自身疼痛或麻木情况在11个数字中挑选一个数字代表疼痛或麻木程度。评分标准为0~10分。
2．肌力分级：
肌力分为0~5级。①0级，无可见或可感觉到的肌肉收缩；②1级，可扪及肌肉轻微收缩，但无关节活动；③2级，在消除重力姿势下能全关节范围的运动；④3级，能抗重力作全关节活动范围的运动，但不能抗阻力；⑤4级，能抗重力和一定的阻力运动；⑥5级，能抗重力和充分阻力的运动。
3．Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index, ODI）：
ODI问卷是由10个问题组成，包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，得分为0~5分。用于评估腰腿疼痛等情况对患者日常生活的影响程度。
（二）影像学测量参数
1．冠状位侧凸Cobb角：
站立位全脊柱正位X线片定义侧凸近端、远端倾斜角度最大的椎体为上、下端椎，测量上端椎上终板与下端椎下终板垂线的夹角。反映冠状位侧凸的严重程度。
2．矢状位平衡（sagittal vertical axis, SVA）:
定义为站立位全脊柱侧位X线片上测量C7铅垂线与S1后上角的垂直距离。C7铅垂线位于S1后方时为负值，，位于S1前方时为正值。
七、统计学处理
采用SPSS 19.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行统计分析。计量资料（年龄、BMI、手术时间、手术出血量、疼痛VAS评分、麻木VAS评分、肌力、Cobb角、SVA及ODI）行正态性检验，符合者采用（x±s）表示；组内术前与术后3个月比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料（性别、融合节段数、并发症发生率）采用例或百分率表示，两组间比较采用χ2检验。检验水准α值取双侧0.05。
结果
一、患者基线资料
两组患者的年龄、性别、BMI、融合节段数、手术时间、术中出血量的差异均无统计学意义（P>0.05，表1），表明两组患者具有可比性。
二、两组患者入路相关并发症的发生率
对照组33例患者中13例（39.4%）发生入路相关并发症30例次（表2）。包括大腿前方疼痛11例次（33.3%），麻木7例次（21.2%），腰大肌肌力减退12例次（36.4%）。
封闭组35例患者中6例（17.1%）发生入路相关并发症14例次（表2）。包括大腿前方疼痛4例次（11.4%），麻木5例次（14.3%），腰大肌肌力减退5例次（14.3%）。
两组患者入路相关并发症发生率的差异有统计学意义（χ2=4.177，P=0.041）。术后大腿前方疼痛发生率的差异有统计学意义（χ2=4.740，P=0.029），术后大腿前方麻木发生率的差异无统计学意义（P>0.05），术后腰大肌肌力减退发生率的差异有统计学意义（χ2=4.416，P=0.036）。
三、大腿前方疼痛的转归
对照组术后第1天出现大腿前方疼痛11例次，疼痛VAS评分为（7.1±2.7）分（范围2~9分）；术后1周为8例次，疼痛VAS评分为（4.4±2.1）分（范围2~8分）；术后1个月为6例次，疼痛VAS评分为（3.1±0.9）分（范围2~5分）；术后3个月残留大腿前方疼痛2例，1例疼痛VAS评分为2分，另1例为1分（表3）。
封闭组术后第1天出现大腿前方疼痛4例次，疼痛VAS评分为（6.2±2.6）分（范围4~9分）；术后1周为3例次，疼痛VAS评分为（3.0±1.7）分（范围2~5分）；术后1个月为2例次，疼痛VAS评分为（1.5±0.7）分（范围1~2分）；术后3个月1例残留大腿前方疼痛，疼痛VAS评分1分（表3）。
封闭组术后第1天、1周、1个月大腿前方疼痛VAS评分均小于对照组，两组差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3个月两组VAS评分的差异无统计学意义（P>0.05，图2）。
图2 对照组与封闭组患者术后不同时间点大腿前方疼痛VAS评分比较，封闭组术后第1天、1周、1个月大腿前方疼痛VAS评分均小于对照组，术后3个月两组VAS评分的差异无统计学意义
四、大腿前方麻木的转归
对照组术后第1天出现大腿前方麻木7例次，麻木VAS评分为（3.4±1.5）分（范围2~5分）；术后1周为7例次，麻木VAS评分为（3.0±1.4）分（范围2~5分）；术后1个月为4例次，麻木VAS评分为（2.7±0.9）分（范围2~4分）；术后3个月残留大腿前方麻木2例，1例麻木VAS评分为2分，另1例为1分（表4）。
封闭组术后第1天出现大腿前方麻木5例次，麻木VAS评分为（3.2±1.1）分（范围2~5分）；术后1周为3例次，麻木VAS评分为（2.8±1.3）分（范围2~5分）；术后1个月为3例次，麻木VAS评分为（2.3±0.6）分（范围2~3分）；术后3个月残留大腿前方麻木1例，麻木VAS评分为1分（表4）。
封闭组术后第1天、1周、1和3个月大腿前方麻木VAS评分均小于对照组，但两组间的差异均无统计学意义（P>0.05，图3）。
图3 对照组与封闭组患者术后不同时间点大腿前方麻木VAS评分比较，封闭组术后第1天、1周、1和3个月大腿前方麻木VAS评分均小于对照组，但两组间的差异均无统计学意义
五、腰大肌肌力减退的转归
对照组术后第1天出现腰大肌肌力减退12例次，肌力3级7例、肌力4级5例；术后1周为11例次，肌力3级4例、肌力4级7例；术后1个月为4例次，均为肌力4级；术后3个月为2例，均为肌力4级（表5）。
封闭组术后第1天出现腰大肌肌力减退5例次，肌力3级2例、肌力4级3例；术后1周为4例次，肌力3级1例、肌力4级3例；术后1个月为2例次，均为肌力4级；术后3个月0例（表5）。
封闭组术后第1天、1周的腰大肌肌力分级均高于对照组，两组差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1、3个月两组患者肌力分级的差异均无统计学意义（P>0.05，图4）。
图4 对照组与封闭组患者术后不同时间腰大肌肌力分级比较，封闭组术后第1天、1周的腰大肌肌力分级均高于对照组，术后1、3个月两组患者肌力分级的差异均无统计学意义
六、手术前后侧凸畸形的改善
对照组患者术前侧凸Cobb角为30.9°±6.8°，术后3个月为12.4°±3.7°，较术前明显改善（t=14.18，P< 0.001，表6）。
封闭组患者术前侧凸Cobb角为28.7°±6.1°，术后3个月为13.2°±4.0°，较术前明显改善（t=12.25，P< 0.001，表6）。
两组患者侧凸Cobb角术前（t=1.43，P=0.16）、术后3个月（t=0.79，P=0.43）的差异均无统计学意义（表6）。
七、手术前后矢状面平衡的改善
对照组患者术前SVA为（6.0±3.2）cm，术后3个月时为（2.8±1.6）cm，较术前明显改善（t=5.41，P< 0.001，表7）。
封闭组患者术前SVA为（6.4±2.6）cm，术后3个月时为（2.6±1.4）cm，较术前明显改善（t=7.39，P< 0.001，表7）。
两组患者SVA术前（t=0.56，P=0.58）、术后3个月（t=0.49，P=0.63）的差异均无统计学意义（表7）。
八、手术前后腰痛VAS评分的比较
对照组患者术前腰痛VAS评分为（5.80±0.93）分，术后3个月时为（2.89±0.93）分，较术前明显改善（t=12.09，P< 0.001，表8）。
封闭组患者术前腰痛VAS评分为（5.76±0.94）分，术后3个月时为（2.82±0.95）分，较术前明显改善（t=12.66，P<0.001，表8）。
两组患者腰痛VAS评分术前（t=0.19，P=0.85）、术后3个月（t=0.32，P=0.75）的差异均无统计学意义（表8）。
九、手术前后ODI的比较
对照组患者术前ODI为48.38%±6.54%，术后3个月为30.57%±4.68%，较术前明显改善（t=13.012，P< 0.001，表9）。
封闭组患者术前ODI为47.68%±6.90%，术后3月时为31.72%±5.15%，较术前明显改善（t=10.66，P< 0.001，表9）。
两组患者ODI术前（t=0.432，P=0.67）、术后3个月（t=0.96，P=0.34）的差异均无统计学意义（表9）。
讨论
一、腰大肌内封闭对多节段CLIF术后早期入路相关并发症发生率的影响
我们早期的报告表明CLIF术后入路相关并发症发生率仅为11.5%，其中大腿前方疼痛9.6%，麻木7.7%及腰大肌肌力减退5.8%，无一例出现股四头肌肌力减退[15]。在本研究中多节段CLIF术后入路相关并发症的发生率达39.4%，其中大腿前方疼痛33.3%，大腿前方麻木21.2%，腰大肌肌力减退36.4%（表2）。本研究的入路相关并发症（大腿前方疼痛、麻木及腰大肌肌力减退）发生率均明显高于本团队早期的报告。其原因可能是早期报告的大部分患者均只进行单、双节段的短节段融合。CLIF术中需在腰大肌内植入微型弹力拉钩以保证手术的操作空间。这可能导致生殖股神经受微型弹力拉钩的挤压而处于牵张状态。多节段CLIF术中会在较长时间内对周围结构重复施加压力，神经长时间牵张或过度伸展可导致缺血、结构变性，术后即可出现大腿前方疼痛及感觉异常等生殖股神经痛表现。另外，多节段CLIF需要多次分离腰大肌，一方面更容易损伤生殖股神经而导致术后大腿疼痛或麻木，另一方面更容易加重腰大肌损伤导致术后腰大肌肌力减退。这可能是多节段CLIF术后入路相关并发症高于单、双节段融合的原因。
经封闭治疗后，多节段CLIF术后入路相关并发症的发生率为17.1%，其中大腿前方疼痛11.4%，大腿前方麻木为14.3%，腰大肌肌力减退为14.3%（表2），这表明经腰大肌内封闭治疗后多节段CLIF入路相关并发症发生率明显下降。早期研究报告在腰大肌间隙内注射利多卡因，成功进行了生殖股神经阻滞，完全缓解了患者因腹股沟疝修补术造成的大腿前方疼痛等生殖股神经痛症状[16]。本研究中通过在腰大肌内填塞浸润得宝松及利多卡因混合液的凝胶海绵进行局部封闭治疗，同样能够阻滞生殖股神经，降低多节段CLIF术后大腿前方疼痛、麻木的发生率。相对于传统的腰大肌间隙阻滞，该方法创新性应用凝胶海绵作为载体填塞。一方面，微型弹性拉钩安装在目标椎间隙上、下椎体中，取出时可能会有出血，使用凝胶海绵兼具止血功能；另一方面，凝胶海绵具有强大的液体吸附作用，可以将利多卡因与得宝松混合液区域局限化，以达到药物缓释作用。同时，凝胶海绵放置的位置为已劈开的腰大肌内，操作简便，无需局部注射，避免引起周围神经穿刺损伤的风险。
二、腰大肌内封闭疗法对多节段CLIF术后大腿前方疼痛、麻木及腰大肌肌力减退的疗效
研究表明LLIF术后患者大腿前方疼痛、麻木多与生殖股神经的医源性损伤有关[5]。而神经源性疼痛与神经炎症反应密切相关[17]。在本研究中对照组术后第1天共11例（33.3%）患者出现大腿前方疼痛，而封闭组只4例（11.4%）患者出现该症状（表3）；在随后的随访中两组患者大腿前方疼痛均得到明显好转，且封闭组患者大腿前方疼痛程度在术后第1天、1周和1个月均明显降低（图2）。说明多节段CLIF术后采用腰大肌内封闭治疗能长期缓解患者大腿前方疼痛。分析其原因可能是：①利多卡因可阻断神经纤维的冲动传导，从而产生局部神经阻滞作用以缓解疼痛；②得宝松是一种合成激素，具有强效抗炎特性，其含有倍他米松磷酸钠和二丙酸倍他米松二种成分，其中倍他米松磷酸钠可溶性强，可快速吸收，从而迅速起效，而二丙酸倍他米松具有微溶性，可存储起来被缓慢吸收以维持疗效，从而长时间地控制症状。
本研究中对照组术后第1天共7例（21.2%）患者出现大腿前方麻木，而封闭组仅5例（14.3%）患者出现该症状（表4）；在随后续的随访中两组患者大腿前方麻木均得到明显好转，术后3个月对照组2例患者和封闭组1例患者存在轻微的大腿前方麻木。而两组术后第1天、1周、1和3个月大腿前方麻木程度的差异无统计学意义（图3），这可能是由于利多卡因虽然能够阻断神经纤维的冲动传导，产生局部神经阻滞作用，但作用时间相对短暂。
研究表明LLIF术后出现腰大肌肌力减退的主要原因与术中腰大肌剥离导致腰大肌纤维断裂及肌肉内血肿有关[6]。急性肌肉损伤可因外力直接造成小血管破裂出血以及组织细胞充血、水肿，导致细胞释放炎性介质导致肌肉持续收缩。急性腰大肌撕裂损伤通常会在几周内恢复，而如果腰大肌乏力持续3个月以上强烈提示为去神经支配，而不是仅为肌肉损伤[18]。本研究中对照组12例（36.4%）患者出现腰大肌肌力减退，术后3个月10例肌力恢复正常，仅2例由原来的肌力3级恢复至4级（表5）。说明多节段CLIF术后出现腰大肌肌力减退是由于术中腰大肌剥离导致，而并非去神经支配导致的功能障碍；封闭组仅5例（14.3%）患者出现腰大肌肌力减退，且腰大肌肌力等级较对照组在术后第1天、1周时明显增加（图4）。两组患者术后1、3个月肌力等级的差异无统计学意义。这可能是由于利多卡因能在短期内阻断疼痛的传导，解除局部肌肉紧张；同时得宝松能够抑制结缔组织增生，减少粘连和瘢痕形成，加速肌肉损伤的愈合。
对于中重度退行性腰椎侧凸的手术治疗，恢复脊柱冠状位和矢状位平衡对于改善疼痛、减少残疾和提高患者生活质量十分重要[19]。本研究中两组患者术后冠状位Cobb角和SVA较术前均明显改善（表6，表7），且术后腰痛程度及腰椎功能较术前均明显改善（表8，表9）。术后3个月两组患者冠状位平衡、矢状位平衡、腰痛及腰椎功能的差异均无统计学意义，表明就长期疗效而言，无论是否进行腰大肌内封闭治疗，多节段CLIF均能有效改善DLS患者冠状位和矢状平衡，减轻疼痛并提高生活质量。
三、本研究的局限性
虽然本研究初步结果显示腰大肌内填塞浸润得宝松及利多卡因混合液的凝胶海绵能有效减少多节段CLIF术后早期入路相关并发症发生率，但本研究也存在一定的缺陷：①使用利多卡因只是经验用药，是否使用罗哌卡因时效性更长，效果更好，有待进一步的研究；②明胶海绵吸附药物的释放范围、浓度和持续时间还有待基础研究证实；③本研究为单中心回顾性研究；④病例数量较少，需要更大的病例数量来进一步佐证结论。
综上所述，腰大肌内封闭能降低多节段CLIF术后早期入路相关并发症的发生率，并在1周内有效改善患者腰大肌肌力减退，在1个月内明显缓解患者大腿前方疼痛。
参考文献（略）
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