文章来源：中华结核和呼吸杂志, 2017,40(9) : 641-642
作者： 韩芳 陈宝元
睡眠呼吸疾病的疾病谱广、人群患病率高，是多种疾病的源头，严重危害身体健康和公共安全，自1965年阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)作为一种疾病被命名以来[1]，经历了50余年的发展，睡眠呼吸医学已经成为现代呼吸疾病体系中包括传统呼吸疾病、危重症在内的三大分支之一[2]。1981年Sullivan等[3]首先应用持续气道正压通气(CPAP)呼吸机治疗OSAS，目前无创通气已成为绝大多数睡眠呼吸疾病患者的首选和主要治疗手段，但如何规范无创呼吸机的应用、提高患者长期治疗的顺应性仍是发挥其最大效能的关键，也是加强我国睡眠呼吸医学学科建设的重中之重。
除经典的CPAP外，临床上常用并适合家庭治疗的无创呼吸机还包括有或无备用频率的双水平正压通气(BPAP)呼吸机及自动CPAP。近年来研发并用于临床的新型无创通气模式包括适应伺服式通气(adaptive servo－ventilation，ASV)、平均容量保证压力支持通气(average volume－assured pressure support，AVAPS)[4]以及基于神经调节信号的辅助通气(neurally adjusted ventilatory assist，NAVA)[5]等。呼吸机模式的创新和技术的完善，有赖于对睡眠呼吸生理的深刻理解、生物工程及计算机技术的长足发展，为临床提供了可靠的治疗设备和技术支持，提高了治疗的效果和依从性，保障了患者对呼吸支持、健康与生命的需求。
随着睡眠呼吸疾病谱的延展、技术的提高与经验的积累，无创通气的应用范围不断扩大。通过睡眠呼吸疾病家庭无创通气治疗的广泛应用，积累了管理经验，培养了治疗团队，无创通气拓展到其他慢性呼吸衰竭如神经肌肉疾病的家庭治疗，让患者可以回归家庭，甚至恢复日常工作，大大提高了生活质量。然而，家庭无创通气对医生和患者都是新的挑战。部分医务人员缺乏呼吸生理的基础知识，对家庭无创通气的适应证、不同呼吸机的适用范围、不同疾病适合的呼吸机等基本问题了解不够深入，患者在应用无创呼吸机前未进行压力水平滴定，随访不到位，治疗中遇到的问题不能及时解决，导致治疗成功率受到影响，难以保证疗效，甚至发生意外及高二氧化碳昏迷等事故，因此，规范睡眠呼吸疾病的无创通气治疗刻不容缓。有鉴于此，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组参考近年国外发表的睡眠呼吸疾病无创通气指南和家庭无创通气临床应用指南[6,7,8,9]，结合专家们在工作中的实践经验制定了'睡眠呼吸疾病无创通气临床应用专家共识'和'家庭无创正压通气临床应用技术专家共识' 2个指导性文件[10,11]。
首先从技术角度全面概述了不同无创通气呼吸机的基本分类、各通气模式的临床适应证，定义了不同睡眠呼吸疾病应该选择的呼吸机类型、模式和参数设定等，从较为全面的角度纠正了无创通气就是BPAP的模糊认识。
其次，明确了无创通气治疗是一种医疗行为，应用无创通气治疗者需要法定的医疗资质和必要的培训背景；无创呼吸机属于医疗设备，是凭处方管理和购买的医疗设备，而不应该是非处方产品，生产和流通过程需要严格的质量标准和质量监控。
再次，无创通气的临床应用需要制定和严格执行科学、可行及规范的临床路径。要求在明确临床诊断和适应证的前提下，才可以考虑无创通气治疗。治疗前的压力滴定是非常必要和不可或缺的，目的是保证患者及家属得到全面有针对性的指导，确定患者是否适用无创通气，对患者呼吸机治疗的接受性和治疗中遇到的问题进行评价。尤其需要强调的是，共识中对治疗前的压力滴定提出了详细的具体要求，包括对呼吸机类型、通气模式的选择和压力滴定中参数的调整和相关指标的监测。要求呼吸科医生要像熟悉抗菌药物一样熟悉和了解无创通气呼吸机，根据适应证准确地选择相应的呼吸机和适应患者需要的通气模式及精确的呼吸机使用参数。成功的压力滴定后，选择呼吸机前应获得医生的无创通气应用处方，以保证患者治疗的安全和疗效。
最后，患者及家属教育是保证家庭无创通气治疗成功的重要步骤，应向患者说明治疗的目的、必要性及治疗的预期效果，也要解释清楚治疗可能存在的问题和解决方法。随访是治疗的重要组成部分，是保证长期顺应性的必要步骤，特别是治疗的第1周、第1个月和第1年，随访对提高治疗依从性有明确作用。治疗的不良反应会导致使用率下降，依从性减低，直接影响患者的治疗效果。共识中对常见的不良反应的认识和对策进行了详尽的介绍，提出任何治疗中的不适和问题都必须关注并给予相应的解决方法和干预手段，使其得到及时、科学、合理的解决，以保证治疗顺利进行。
家庭无创通气治疗是一项要求很高的医疗行为，其治疗对象包括了睡眠呼吸疾病及其他可危及生命的呼吸衰竭患者。任何不经心的疏忽和随意都会给患者带来不同程度的不良影响，特别是在家庭没有医护人员监护的条件下应用，可能发生的问题会更多、更严重。本共识意在规范以睡眠呼吸疾病救治为主的家庭无创通气治疗，以克服目前较普遍存在的治疗随意性和盲目性，最大限度保证疗效、避免危害患者健康和安全的医疗行为发生。施行无创通气治疗的医生、护士和技术人员必须掌握睡眠呼吸疾病和无创通气治疗的基本知识和应用原则，严格遵循相关共识中的各项要求，科学处理好无创通气治疗中的各个环节，保证家庭无创通气治疗得以安全有效的实施。
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