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昨日思考题
思考题（一）
为什么 COPD 的患者要采用低浓度的吸氧？
答案：COPD 患者由于有 CO2 的长期潴留，因此呼吸中枢的化学感受器对 CO2 反应性差，呼吸主要依靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体外周化学感受器的刺激来维持。
若吸入高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，反而会抑制患者的呼吸，造成通气状况进一步恶化，导致 CO2 潴留加重，严重时陷入 CO2 的麻醉状态。
思考题（二）
肺心病患者使用洋地黄的指征是什么？
答案：肺心病患者在治疗时应首先改善呼吸功能，预防和控制感染。洋地黄的疗效较差，因此宜选用作用快、排泄快、剂量小（常用剂量的 1/2～2/3）的洋地黄，且有严格的用药指征，仅在感染已控制、呼吸功能已改善、利尿剂无效者；右心衰明显且无感染者；急性左心衰合并室上性快速型心律失常者可考虑使用洋地黄。
2013 年第 87 题 外科学 A 型题
目前外科治疗肝硬化门静脉高压症主要目的是？
A. 解除脾功能亢进
B. 改善肝功能
C. 预防和治疗曲张静脉出血
D. 减少腹水形成
题目解析
目前外科治疗门静脉高压症的目的：主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。
食管胃底曲张静脉破裂出血，Child-Pugh 分级 C 级患者尽量采用非手术治疗，该类患者若进行手术治疗死亡率高达 50～60%。
对于肝功能 Child-Pugh 分级 A、B 级患者，应争取即时或经短暂准备后即行手术。以脾切除 + 贲门周围血管离断术最有效，最常用。该术式对病人打击小，能立刻止血，又能维持肝血流，对肝功能影响较小。
大量统计数字说明，肝硬化病人中仅有 40% 出现食管胃底静脉曲张，而这部分病人中 50～60% 并发大出血，由此可见不是所有食管胃底静脉曲张患者均会大出血，因此是否需要预防和治疗曲张静脉出血仍然是一个争议性的话题。
本题答案
C
考点讲解
【2016 年大纲 外科学（三）普通外科 11. 门静脉高压症的解剖概要、病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗原则。】
本题的音频讲解请点击这里哦
一、解剖概要
1. 门静脉有 7 大属支
（1）2 对
胃左 + 胃右静脉，肠系膜上 + 肠系膜下静脉
（2）3 单
脾静脉，胆囊静脉，附脐静脉。
门静脉主干是由肠系膜上静脉，肠系膜下静脉，脾静脉汇合而成。门静脉位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管，一端是肝血窦。
2. 门静脉压力
正常为 13～24 cmH2O，门静脉高压症时，压力大都增至 30～50 cmH2O，肝静脉压力梯度不超过 12 mmHg 的时候，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。
3. 瓣膜
门静脉没有瓣膜，压力通过流入的血量和流出阻力维持。当门静脉压力增高时，首先出现的就是充血性脾肿大。
4. 侧支循环
门静脉系与腔静脉系之间存在 4 个交通支，这些交通支在正常情况下都很细小，血流量很少。
（1）胃底-食管下段交通支
门静脉压力 ↑、回流受阻 → 胃冠状静脉（胃左静脉）、胃短静脉 → 食管胃底静脉 → 奇静脉、半奇静脉 → 上腔静脉。胃底 - 食管下段交通支是最主要的交通支，曲张破裂可导致上消大出血。
（2）直肠下端-肛管交通支
肠系膜下静脉、直肠上静脉、直肠下静脉 → 下腔静脉。
（3）前腹壁交通支
（4）腹膜后交通支
二、病因和病理生理
按照阻力增加的部位，可将门静脉高压分为肝前型、肝内型、肝后型。
1. 肝前型
常见病因是肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、外在压迫。肝功能多正常，预后较肝后型好。
2. 肝内型
又分为窦前、窦后、窦型。在我国，肝血窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因是肝炎后肝硬化；窦前阻塞常见病因是血吸虫病。
3. 肝后型
常见病因是巴德吉亚利综合症、缩窄性心包炎，严重右心衰等。
三、病理与临床表现
1. 脾大、脾功能亢进
门静脉压力增高时，首先出现的就是充血性脾肿大。外周血细胞减少，最常见是白细胞和血小板减少。
2. 交通支扩张
肝内门静脉受阻，门静脉没有瓣膜，4 个交通支开放扩张扭曲形成静脉曲张，会有呕血、黑便。最有临床意义的是食管下段、胃底形成的曲张静脉。
若食管-胃底静脉曲张破裂，会导致致命性的大出血，呕吐鲜红色血液，由于肝脏功能损害导致凝血功能障碍，脾功能亢进血小板减少，出血不易自止，大出血引起肝组织严重缺氧，会引发肝性脑病。
3. 腹水
门静脉压力增高，门静脉系统毛细血管床的滤过压增高；肝功能受损造成低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，淋巴液生成增多，液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔；中心血流量减少，继发醛固酮分泌增加，水钠潴留加剧腹水形成。
4. 非特异性全身症状
门静脉高压，产生非特异性全身症状，如疲乏，嗜睡，厌食等。由于肝功能受损，可以有慢性肝病征象，如蜘蛛痣，肝掌，男性乳房发育，睾丸萎缩等。
体检时若触及脾，提示门静脉高压，出现黄疸、腹水等提示门静脉高压严重，若肝脏质地较硬，边缘不规则，则肝硬化诊断成立。
四、辅助检查
1. 血象
脾功能亢进，外周白细胞、血小板减少。
2. 肝功能
血浆白蛋白降低而球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置。凝血酶原时间延长。
3. 腹部超声
腹水，肝密度及质地异常，门静脉扩张 ≥ 1.3 cm。
4. 食管吞钡 X 线检查
钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；钡剂排空时，曲张的静脉为蚯蚓状或串珠状负影。
五、治疗
1. 治疗原则
外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。
2. 食管胃底曲张静脉破裂出血
（1）对于肝功能 Child-Pugh 分级 C 级患者发生大出血，若进行外科手术，死亡率高达 60～70%。对于这类病人，尽量采用非手术治疗，建立有效的静脉通道，药物止血，内镜治疗，三腔管压迫止血，经颈静脉肝内门体静脉分流术。
药物止血首选血管收缩药或与血管扩张药硝酸酯类合用。内镜治疗是目前公认的首选的控制急性出血的方法。三腔管压迫止血不超过 24 小时，是一种过渡治疗方案。
（2）对于肝功能 Child-Pugh 分级 A、B 级患者，应争取即时或经短暂准备后即行手术。
① 手术适应症
病人以往有大出血病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者；经过严格的内科治疗 48 小时内仍不能控制出血，或短暂止血后又复发出血。
② 手术方式
包括分流术和断流术。
a. 门体分流术
可分为非选择性分流、选择性分流。主要降低门静脉压力。
b. 断流手术
即脾切除 + 阻断门奇静脉间的反常血流。以脾切除 + 贲门周围血管离断术最有效，最常用。该术式对病人打击小，能立刻止血，又能维持肝血流，对肝功能影响较小。
3. 严重脾大，合并明显脾功能亢进
最多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。对于这类病人单纯行脾切除术效果良好。
思考题
肝硬化引起的顽固性腹水最有效的治疗方法是？
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